TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2022
Você atende um homem de 33 anos, trazido pelo SAMU. vítima de acidente automobilístico há 30 minutos. Apresenta dor torácica à esquerda, taquidispneia com timpanismo à percussão em hemitórax à esquerda e murmúrio vesicular diminuído à esquerda. Sinais vitais PA = 80 × 35 mmHg, FC = 95, FR = 26 ipm. Qual a melhor conduta?
Hipotensão + Timpanismo + MV diminuído = Pneumotórax Hipertensivo → Descompressão imediata + Drenagem.
O pneumotórax hipertensivo é uma emergência clínica onde o diagnóstico é puramente clínico. A hipotensão indica choque obstrutivo, exigindo descompressão imediata antes mesmo da confirmação radiológica.
O pneumotórax hipertensivo ocorre quando um mecanismo de válvula unidirecional permite a entrada de ar no espaço pleural sem saída, elevando a pressão intratorácica. No contexto do trauma (ATLS), o diagnóstico é clínico: desvio de traqueia (achado tardio), turgência jugular, timpanismo à percussão e ausência de murmúrio vesicular, associados à instabilidade hemodinâmica. A conduta imediata é a descompressão torácica. Tradicionalmente feita com agulha (toracocentese), em ambiente hospitalar pode-se optar pela descompressão digital seguida de drenagem. A drenagem definitiva deve ser realizada no 4º ou 5º espaço intercostal, entre a linha axilar anterior e média, sempre com dreno de calibre adequado conectado a sistema de selo d'água.
A toracocentese de alívio é um procedimento temporário e emergencial para converter um pneumotórax hipertensivo em simples, aliviando a pressão intratorácica e melhorando o débito cardíaco. Já a drenagem torácica em selo d'água é o tratamento definitivo, necessário para a reexpansão pulmonar completa e resolução do quadro. No trauma instável, a descompressão deve preceder ou ser seguida imediatamente pela drenagem.
O ATLS 10ª edição recomenda que a descompressão por agulha em adultos seja realizada preferencialmente no 5º espaço intercostal, entre a linha axilar anterior e média. No entanto, o 2º espaço intercostal na linha hemiclavicular ainda é citado como alternativa, especialmente em crianças ou quando a parede torácica é menos espessa.
A hipotensão decorre do choque obstrutivo. O acúmulo de ar sob pressão no espaço pleural causa o desvio do mediastino para o lado contralateral, o que comprime as veias cavas e reduz drasticamente o retorno venoso ao coração, levando à queda do débito cardíaco e colapso circulatório.
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