Unioeste/HUOP - Hospital Universitário do Oeste do Paraná - Cascavel (PR) — Prova 2017
Paciente de 50 anos, em tratamento de pneumonia, sob ventilação mecância hemodinamicamente estável, evoluiu com queda da PaO₂ necessitando de aumento da PEEP e do volume corrente. Imediatamente após as mudanças ventilatórias, apresentou diminuição da pressão arterial e da frequência cardíaca. Qual o diagnóstico e conduta?
Piora súbita em VM (PaO2 ↓, PA ↓, FC ↓) após ↑ PEEP/VC → Pneumotórax hipertensivo → Drenagem torácica imediata.
A piora súbita da oxigenação e instabilidade hemodinâmica (queda de PA e FC) imediatamente após o aumento da PEEP e volume corrente em um paciente em ventilação mecânica sugere fortemente um pneumotórax hipertensivo. Esta é uma emergência médica que requer drenagem torácica imediata.
O pneumotórax hipertensivo é uma emergência médica potencialmente fatal, especialmente em pacientes sob ventilação mecânica. Ele ocorre quando o ar entra no espaço pleural, mas não consegue sair, levando a um acúmulo progressivo de pressão que colapsa o pulmão ipsilateral, desvia o mediastino e comprime o pulmão contralateral e os grandes vasos, comprometendo gravemente o retorno venoso e o débito cardíaco. Em pacientes em ventilação mecânica, o risco de pneumotórax hipertensivo é aumentado devido ao barotrauma ou volutrauma, especialmente com o uso de altas pressões (PEEP elevada) ou volumes correntes excessivos, como ocorreu na questão. A piora súbita da oxigenação, acompanhada de instabilidade hemodinâmica (hipotensão e bradicardia reflexa ou taquicardia), é um sinal de alerta crucial. Outros sinais incluem aumento das pressões de pico nas vias aéreas, desvio de traqueia e abolição do murmúrio vesicular. O diagnóstico é clínico e a conduta deve ser imediata, sem esperar por exames de imagem que possam atrasar a intervenção. A descompressão urgente do tórax é a prioridade, inicialmente com uma punção de alívio com agulha (toracocentese de alívio) e, em seguida, a inserção de um dreno torácico. O atraso no tratamento pode levar rapidamente à parada cardiorrespiratória.
Sinais incluem piora súbita da oxigenação (queda da PaO2), instabilidade hemodinâmica (hipotensão, taquicardia ou bradicardia reflexa), aumento da pressão de pico nas vias aéreas, desvio de traqueia e abolição do murmúrio vesicular no lado afetado.
O aumento da PEEP (Pressão Expiratória Final Positiva) e do volume corrente pode levar a barotrauma ou volutrauma pulmonar, especialmente em pulmões já comprometidos (como na pneumonia), resultando na ruptura de alvéolos e escape de ar para o espaço pleural.
A conduta imediata é a descompressão urgente do tórax, que pode ser feita inicialmente com uma punção de alívio com agulha (toracocentese de alívio) no segundo espaço intercostal na linha hemiclavicular, seguida pela inserção de um dreno torácico.
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