CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2021
Uma criança de 4 anos desenvolveu apneia e parada cardiorespiratória. Foi ventilada com bolsavalva- máscara e intubada, sendo colocada em ventilação mecânica. Após a manobra, observou-se melhora inicial da cor e reatividade. Subitamente, ela apresentou cianose progressiva, esforço respiratório intenso e bradicardia acentuada.Qual é o diagnóstico mais provável e urgente de insuficiência respiratória aguda nesse caso?
Deterioração súbita pós-intubação (cianose, bradicardia, esforço) → suspeitar pneumotórax hipertensivo.
A deterioração súbita de uma criança após intubação e ventilação mecânica, com cianose progressiva, esforço respiratório intenso e bradicardia acentuada, é altamente sugestiva de pneumotórax hipertensivo. Esta é uma emergência médica que requer descompressão imediata.
O pneumotórax hipertensivo é uma emergência médica grave, especialmente em pediatria, que pode levar rapidamente à parada cardiorrespiratória se não for prontamente reconhecido e tratado. Em crianças, a intubação e a ventilação com pressão positiva são fatores de risco significativos para o desenvolvimento de pneumotórax, seja por barotrauma, volutrauma ou por má-posição do tubo orotraqueal. A deterioração súbita do paciente após essas intervenções deve levantar alta suspeita. A fisiopatologia do pneumotórax hipertensivo envolve o acúmulo progressivo de ar no espaço pleural, que não consegue escapar, criando um mecanismo de válvula unidirecional. Isso leva a um aumento da pressão intratorácica, colapso do pulmão ipsilateral, desvio do mediastino para o lado contralateral, compressão do pulmão contralateral e, criticamente, compressão das grandes veias e do coração, comprometendo o retorno venoso e o débito cardíaco. Os sinais clínicos incluem cianose progressiva, taquipneia/bradipneia, esforço respiratório intenso, bradicardia, hipotensão e assimetria torácica. O diagnóstico é clínico e o tratamento é uma emergência. A descompressão imediata do tórax é prioritária, geralmente realizada por toracocentese de alívio com agulha no segundo espaço intercostal, linha hemiclavicular, no lado afetado. Após a descompressão inicial, um dreno torácico deve ser inserido para garantir a drenagem contínua do ar e a reexpansão pulmonar. A rápida identificação e intervenção são cruciais para a sobrevida do paciente pediátrico.
Os sinais incluem deterioração súbita do estado respiratório, cianose progressiva, taquipneia ou bradipneia, esforço respiratório intenso, bradicardia, hipotensão, assimetria da expansão torácica, desvio da traqueia e diminuição ou ausência de murmúrio vesicular no lado afetado.
A conduta inicial é a descompressão torácica imediata, preferencialmente com uma agulha de grosso calibre (toracocentese de alívio) no segundo espaço intercostal na linha hemiclavicular, seguida pela inserção de um dreno torácico.
A ventilação com pressão positiva, especialmente em crianças com pulmões mais complacentes ou com patologias pulmonares pré-existentes, pode causar barotrauma ou volutrauma, levando à ruptura de alvéolos e ao extravasamento de ar para o espaço pleural, resultando em pneumotórax.
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