INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2012
Um médico encontra-se de plantão no Pronto-Socorro de um hospital terciário, quando é trazido, para sua avaliação, um homem de 27 anos de idade, casado, que sofreu queda de moto há 20 minutos. Foi admitido em franca insuficiência respiratória, apresentando-se, ao exame físico, consciente, lúcido, sudoreico, dispneico 4+/4+, cianose perioral e periférica, pupilas isocóricas, PA = 90 x 50 mmHg, FC = 122 bpm. As vias aéreas se encontravam pérvias, as veias cervicais eram túrgidas e, à ausculta, o médico constatou que o murmúrio vesicular estava abolido à direita, com movimento paradoxal, dor e hipertimpanismo à percussão no mesmo hemitórax. As bulhas cardíacas eram normofonéticas. A conduta mais adequada para esse paciente é:
Pneumotórax hipertensivo = Hipotensão + Turgência jugular + Murmúrio abolido → Toracocentese imediata.
O diagnóstico do pneumotórax hipertensivo é puramente clínico. A toracocentese de alívio deve preceder qualquer exame de imagem ou drenagem definitiva.
O pneumotórax hipertensivo é uma emergência médica extrema onde o ar acumulado sob pressão no espaço pleural causa colapso pulmonar ipsilateral e desvio do mediastino para o lado oposto. Isso resulta em compressão das veias cavas, reduzindo drasticamente o retorno venoso e o débito cardíaco, caracterizando um choque obstrutivo. Os sinais clássicos incluem dor torácica, dispneia grave, taquicardia, hipotensão, turgência jugular, desvio da traqueia (achado tardio) e ausência de sons respiratórios com hipertimpanismo à percussão. No contexto do trauma, a prioridade é a descompressão imediata para converter o pneumotórax hipertensivo em um pneumotórax simples, estabilizando o paciente antes da drenagem definitiva.
Segundo as atualizações recentes do ATLS (10ª edição), a descompressão por agulha em adultos deve ser feita preferencialmente no 5º espaço intercostal, entre a linha axilar anterior e média. O 2º espaço intercostal na linha hemiclavicular continua sendo uma alternativa.
No simples, há ar no espaço pleural mas sem desvio de estruturas. No hipertensivo, o ar entra e não sai (mecanismo de válvula), aumentando a pressão intratorácica, desviando o mediastino e comprimindo o retorno venoso, gerando choque.
A toracocentese é uma medida temporária de salvamento. O tratamento definitivo obrigatório após a descompressão inicial é a drenagem torácica em selo d'água.
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