HFA - Hospital das Forças Armadas (DF) — Prova 2020
Um paciente de 27 anos de idade foi vítima de ferimento por arma branca no sexto espaço intercostal, na altura da linha axilar anterior esquerda. Chegou ao pronto-socorro dispneico, sudoreico, com Glasgow de 14, pulso de 130 bpm, pressão arterial de 80/60 mmHg, frequência respiratória de 35 ipm e murmúrio vesicular diminuído no hemitórax esquerdo. Com base nesse caso hipotético e nos conceitos médicos a ele associados, julgue o item a seguir. A punção pleural no segundo espaço intercostal é um tempo obrigatório antes da drenagem em casos como esse.
Pneumotórax hipertensivo = Diagnóstico CLÍNICO. Descompressão imediata (dedo ou agulha) precede o dreno se houver instabilidade.
A punção de alívio é uma manobra de emergência para converter um pneumotórax hipertensivo em simples; não é obrigatória se a drenagem definitiva puder ser feita de imediato.
O manejo do trauma torácico penetrante exige reconhecimento rápido de condições que ameaçam a vida, como o pneumotórax hipertensivo. A fisiopatologia envolve um mecanismo de válvula unidirecional onde o ar entra no espaço pleural mas não sai, elevando a pressão intratorácica, colapsando o pulmão ipsilateral e desviando o mediastino, o que comprime o retorno venoso e gera choque obstrutivo. A afirmação da questão é 'Errada' porque a punção não é um 'tempo obrigatório'. Se o cirurgião dispõe do material para drenagem imediata ou se opta pela toracostomia com dedo (finger thoracostomy), a punção por agulha pode ser pulada. Além disso, a localização citada (2º espaço) está em desuso relativo frente às novas recomendações de posicionamento mais lateral (4º/5º espaço).
Estudos demonstraram que a espessura da parede torácica no 2º espaço intercostal em muitos adultos excede o comprimento das agulhas padrão, resultando em falha na descompressão. O ATLS 10ª edição agora recomenda o 4º ou 5º espaço intercostal, na linha axilar anterior ou média, como local preferencial para descompressão por agulha em adultos, sendo a mesma região da drenagem definitiva.
A descompressão por agulha utiliza um cateter sobre agulha para aliviar a pressão. A toracostomia com dedo envolve uma incisão e dissecção romba até o espaço pleural, sendo mais eficaz em pacientes traumatizados, pois garante a saída do ar e permite a inserção imediata do dreno de tórax, sendo preferida em ambientes hospitalares.
O diagnóstico é clínico e inclui: insuficiência respiratória grave, taquicardia, hipotensão (choque obstrutivo), ausência de murmúrio vesicular unilateral, hipertimpanismo à percussão e, tardiamente, desvio da traqueia e turgência jugular. Não se deve aguardar exames de imagem (como Raio-X) para tratar se houver instabilidade.
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