HMASP - Hospital Militar de Área de São Paulo — Prova 2019
Um soldado paraquedista de 21 anos, com aproximadamente 1,90 m, com histórico de tabagismo, dá entrada no pronto socorro do Hospital Central do Exército com história de dispneia súbita em repouso. Na entrada, apresenta frequência respiratória de 42 irpm, pulso de 120 bpm, ausculta respiratória com murmúrio abolido à direita, percussão timpânica ipsilateral, ausculta cardíaca com bulhas normofonéticas. Qual seria o melhor exame e conduta imediata para tal quadro clínico?
Dispneia súbita + murmúrio abolido + timpanismo + instabilidade hemodinâmica → Pneumotórax hipertensivo = Punção de alívio imediata.
O quadro clínico de dispneia súbita, taquipneia, taquicardia, murmúrio vesicular abolido e timpanismo à percussão, especialmente em um paciente jovem e tabagista, sugere fortemente um pneumotórax hipertensivo. A instabilidade respiratória e hemodinâmica exige intervenção imediata, sem atraso para exames de imagem.
O pneumotórax é uma condição caracterizada pela presença de ar no espaço pleural, que pode ser espontâneo (primário ou secundário) ou traumático. O pneumotórax hipertensivo é uma emergência médica grave, onde o ar entra na cavidade pleural durante a inspiração, mas não consegue sair durante a expiração, levando a um acúmulo progressivo que comprime o pulmão ipsilateral, desvia o mediastino e compromete o retorno venoso e a função cardíaca. O diagnóstico do pneumotórax hipertensivo é eminentemente clínico e não deve ser atrasado por exames de imagem. Pacientes jovens, altos, tabagistas e com histórico de atividades que aumentam a pressão intratorácica (como paraquedismo) têm maior risco de pneumotórax espontâneo primário. A tríade clássica de dispneia súbita, murmúrio vesicular abolido e timpanismo à percussão, associada a sinais de instabilidade hemodinâmica (taquicardia, hipotensão) e respiratória (taquipneia), indica a necessidade de intervenção imediata. A conduta imediata e salvadora de vidas para o pneumotórax hipertensivo é a descompressão torácica por punção com agulha (punção de alívio) no segundo espaço intercostal na linha hemiclavicular. Após a descompressão inicial, a drenagem torácica com selo d'água deve ser realizada para manter o pulmão expandido e permitir a resolução do pneumotótrax. A intubação orotraqueal e a ventilação mecânica podem ser necessárias em casos de insuficiência respiratória grave, mas a descompressão é prioritária.
Os sinais incluem dispneia súbita e grave, taquipneia, taquicardia, hipotensão, desvio de traqueia contralateral, turgência jugular, murmúrio vesicular abolido e timpanismo à percussão no lado afetado.
A punção de alívio é crucial para descompressão imediata do espaço pleural, liberando o ar aprisionado que comprime o pulmão e o mediastino, restaurando a ventilação e a estabilidade hemodinâmica, sem atrasos para exames.
A principal diferença é a instabilidade hemodinâmica e respiratória progressiva no hipertensivo, com sinais de choque e compressão mediastinal, enquanto o pneumotórax simples pode apresentar apenas dispneia e dor torácica, sem comprometimento hemodinâmico grave.
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