SMS-SP - Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo — Prova 2024
Um paciente de 28 anos de idade, vítima de acidente automobilístico de alto impacto (carro x moto), foi encontrado, pela equipe de socorristas, distante de seu capacete. Não apresentava abertura ocular, emitia sons inapropriados e apresentava flexão anormal. Pupilas encontravam-se isocóricas e fotorreagentes. Em relação ao caso clínico anteriormente descrito, a equipe optou por IOT no local do acidente. O procedimento foi realizado sem intercorrências, e o paciente apresentava boa expansibilidade torácica de forma simétrica, e não apresentava sangramentos ativos. Ao chegar à unidade hospitalar, foi conectado a ventilação mecânica à pressão, evoluindo, poucos minutos após, com sinais de instabilidade hemodinâmica. Ao exame físico, observou-se ausculta pulmonar abolida no hemotórax à direita, hipertimpanismo ipsilateral, distensão das veias jugulares, queda da saturação (86% - IOT com FiO₂ 100%), hipotensão (PA = 80 mmHg x 60 mmHg) e taquicardia (FC = 122 bpm). Qual é a principal hipótese diagnóstica para esse paciente?
Hipotensão + Jugular distendida + Hipertimpanismo + Murmúrio ↓ = Pneumotórax Hipertensivo.
O pneumotórax hipertensivo é uma emergência clínica onde o ar entra no espaço pleural mas não sai, causando colapso pulmonar e desvio do mediastino, resultando em choque obstrutivo.
O pneumotórax hipertensivo ocorre quando o ar é forçado para dentro do espaço pleural sem via de escape, agindo como uma válvula unidirecional. No contexto do trauma, isso é frequentemente exacerbado pela transição para ventilação mecânica com pressão positiva, como visto no caso clínico. A fisiopatologia envolve o desvio do mediastino para o lado oposto, o que causa angulação e compressão das veias cavas, reduzindo drasticamente o retorno venoso e o débito cardíaco (choque obstrutivo). O diagnóstico é clínico e não deve ser retardado por exames de imagem. O tratamento imediato é a descompressão torácica, seguida obrigatoriamente pela inserção de um dreno de tórax (toracostomia com selo d'água). A falha na identificação rápida leva à morte por atividade elétrica sem pulso (AESP).
A tríade clássica envolve hipotensão arterial, distensão das veias jugulares e ausência de sons respiratórios no lado afetado. No entanto, a distensão jugular pode estar ausente em pacientes com hipovolemia grave associada. O hipertimpanismo à percussão é um achado semiológico fundamental que diferencia o pneumotórax do hemotórax maciço, onde há macicez.
A ventilação por pressão positiva acelera o acúmulo de ar no espaço pleural através de uma lesão pulmonar que funciona como válvula unidirecional. Isso aumenta rapidamente a pressão intratorácica, comprimindo o retorno venoso (veia cava) e reduzindo o débito cardíaco, levando ao choque obstrutivo e parada cardiorrespiratória iminente.
De acordo com as atualizações do ATLS (10ª edição), a descompressão por agulha em adultos deve ser realizada preferencialmente no 5º espaço intercostal, entre a linha axilar anterior e média. Uma alternativa, especialmente em crianças, é o 2º espaço intercostal na linha hemiclavicular. Deve-se utilizar um cateter de calibre 14-16 G com pelo menos 8 cm de comprimento.
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