FMC/HEAA - Faculdade de Medicina de Campos - Hospital Álvaro Alvim (RJ) — Prova 2023
Josiane tem 28 anos e foi vítima de colisão automobilística há 90 minutos. Foi conduzida pelo SAMA imobilizada, com cola cervical e prancha rígida. Iniciada a avaliação de acordo com o ATLS 10 ED, a via aérea estava pérvia, colar cervical posicionado; o hemitórax direito apresentava equimose em região lateral e mamária, a amplitude dos movimentos respiratórios está preservada; o murmúrio vesicular era audível em hemitórax à esquerda e diminuída à direita. Saturação de oxigênio era 88%, a frequência cardíaca 120 BPM e a pressão arterial é 80x60 mmhg. A conduta nesse momento deve ser:
Trauma torácico + hipotensão + hipoxemia + MV ↓ unilateral = suspeita pneumotórax hipertensivo. Conduta: toracocentese descompressiva imediata.
Em um paciente traumatizado com instabilidade hemodinâmica, hipoxemia e murmúrio vesicular diminuído unilateralmente, a principal suspeita é pneumotórax hipertensivo. A conduta imediata e salvadora é a toracocentese descompressiva no 5º espaço intercostal, linha axilar média.
O trauma torácico é uma das principais causas de morte em pacientes traumatizados, e o pneumotórax hipertensivo é uma emergência médica que exige reconhecimento e intervenção imediatos. Ele ocorre quando o ar entra na cavidade pleural, mas não consegue sair, levando a um acúmulo progressivo de pressão que colapsa o pulmão ipsilateral, desvia o mediastino para o lado contralateral e comprime o coração e os grandes vasos, resultando em choque obstrutivo. A avaliação inicial do trauma, conforme o ATLS, prioriza a identificação e tratamento de condições que ameaçam a vida. Os sinais clínicos de pneumotórax hipertensivo incluem instabilidade hemodinâmica (hipotensão, taquicardia), hipoxemia, dispneia, diminuição ou ausência de murmúrio vesicular no lado afetado, e, em casos avançados, desvio de traqueia e turgência jugular. A presença de equimose no hemitórax direito, murmúrio vesicular diminuído à direita, saturação de oxigênio baixa e hipotensão em um paciente vítima de colisão automobilística são altamente sugestivos. A conduta nesse cenário é a toracocentese descompressiva imediata, que consiste na inserção de uma agulha calibrosa no espaço pleural para liberar o ar sob pressão. O local preferencial é o 5º espaço intercostal na linha axilar média, ou o 2º espaço intercostal na linha hemiclavicular. Esta é uma medida salvadora de vida e não deve ser atrasada por exames de imagem. Após a descompressão, a drenagem torácica com um dreno de tórax deve ser realizada para manter o pulmão expandido e evitar a recorrência.
Os sinais incluem dispneia intensa, taquipneia, taquicardia, hipotensão, desvio de traqueia contralateral, turgência jugular, murmúrio vesicular abolido ou diminuído e hiperressonância à percussão no lado afetado. A instabilidade hemodinâmica é um achado crítico.
A conduta imediata é a toracocentese descompressiva com agulha calibrosa (14G ou 16G) no 5º espaço intercostal, na linha axilar média, ou no 2º espaço intercostal, linha hemiclavicular. Após a descompressão, deve-se proceder à drenagem torácica definitiva.
É uma medida de emergência porque o pneumotórax hipertensivo causa colapso pulmonar e desvio mediastinal, comprometendo o retorno venoso ao coração e levando a choque obstrutivo. A descompressão alivia a pressão intratorácica, restaurando a hemodinâmica e a ventilação.
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