HSJ - Hospital São José (PR) — Prova 2025
Um paciente do sexo masculino de 26 anos se apresenta ao departamento de emergência (ED) após se envolver em um acidente de capotamento de veículo motorizado. Ele está acordado e alerta com GCS 14. Ele está taquipneico com respiração difícil e hipotenso com PA 80/palpação. Durante a avaliação primária, você nota velas distendidas no pescoço esquerdo e diminuição dos sons respiratórios sobre o tórax esquerdo. O melhor próximo passo no tratamento deste paciente é:
Trauma + hipotensão + taquipneia + jugulares distendidas + MV ↓ → Pneumotórax Hipertensivo = Drenagem torácica por tubo após descompressão.
O paciente apresenta sinais clássicos de pneumotórax hipertensivo (choque obstrutivo). Embora a descompressão por agulha seja a medida inicial de emergência para aliviar a pressão, a toracotomia por tubo (drenagem torácica) é o tratamento definitivo para evacuar o ar e restabelecer a função pulmonar.
O pneumotórax hipertensivo é uma emergência médica que ameaça a vida, frequentemente associada a traumas torácicos. Ele ocorre quando o ar entra no espaço pleural, mas não consegue sair, levando a um acúmulo progressivo de pressão que colapsa o pulmão ipsilateral, desvia o mediastino para o lado contralateral e compromete o retorno venoso ao coração, resultando em choque obstrutivo. É uma das lesões 'killer' do trauma que o residente deve identificar e tratar rapidamente. A fisiopatologia envolve uma lesão pulmonar ou da parede torácica que atua como uma válvula unidirecional, permitindo a entrada de ar na pleura durante a inspiração, mas impedindo sua saída na expiração. O diagnóstico é eminentemente clínico, baseado na tríade de hipotensão, distensão das veias jugulares e diminuição do murmúrio vesicular no lado afetado, além de taquipneia e desvio traqueal. Não se deve aguardar exames de imagem para confirmar o diagnóstico em um paciente instável, pois o atraso pode ser fatal. O tratamento é uma emergência e segue os princípios do ATLS (Advanced Trauma Life Support). A primeira medida é a descompressão imediata por agulha para aliviar a pressão. Esta é uma medida temporária e deve ser seguida pela inserção de um dreno torácico (toracotomia por tubo) no quinto espaço intercostal, linha axilar média, para o tratamento definitivo. O prognóstico depende da rapidez do diagnóstico e da intervenção, sendo crucial a agilidade do médico na sala de emergência.
Os sinais clínicos incluem taquipneia, dispneia, hipotensão, taquicardia, desvio da traqueia para o lado contralateral, distensão das veias jugulares, diminuição ou ausência do murmúrio vesicular no lado afetado e hiper-ressonância à percussão. O choque obstrutivo é uma manifestação grave.
A conduta imediata é a descompressão por agulha (toracocentese de alívio) no segundo espaço intercostal na linha hemiclavicular ou no quinto espaço intercostal na linha axilar média. Esta é uma medida temporária para aliviar a pressão e deve ser seguida pela inserção de um dreno torácico (toracotomia por tubo) para tratamento definitivo.
A drenagem torácica com um tubo é o tratamento definitivo porque permite a evacuação contínua do ar da cavidade pleural, restabelecendo a pressão intratorácica negativa e permitindo a reexpansão pulmonar. Isso corrige a fisiopatologia do pneumotórax hipertensivo, que é o acúmulo progressivo de ar sob pressão no espaço pleural.
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