HPEV - Hospital Professor Edmundo Vasconcelos (SP) — Prova 2022
Homem de 22 anos de idade, longilíneo, com dor torácica súbita à direita há 2 dias, associada a dispneia aos moderados esforços, sem fatores de melhora ou piora, ou história de trauma associado. Nega comorbidades, cirurgias prévias e alergias. Nunca apresentou outro episódio semelhante. Ao exame físico, apresentava pressão arterial de 130x80mmHg. Ao exame pulmonar, apresentava som hipertimpânico à percussão do hemitórax direito e murmúrio vesicular reduzido ipsilateral. O restante do exame físico era normal, sem apresentar turgência jugular. Foi realizada radiografia de tórax, apresentada na imagem a seguir: Posteriormente ao tratamento definitivo ser realizado, quais são os parâmetros que deverão ser utilizados para determinar a retirada de dispositivos e indicar a alta hospitalar deste paciente?
Retirada do dreno = Pulmão expandido + Ausência de fístula aérea + Melhora clínica.
O sucesso do tratamento do pneumotórax exige a reexpansão pulmonar completa e a cessação do escape aéreo pelo dreno antes de sua remoção segura.
O pneumotórax espontâneo primário ocorre tipicamente em homens jovens, magros e altos, devido à ruptura de pequenas bolhas subpleurais (blebs) apicais. O quadro clínico clássico é de dor torácica súbita e dispneia. O diagnóstico é clínico-radiológico, evidenciando a linha da pleura visceral afastada da parede torácica. O manejo depende do tamanho do pneumotórax e da estabilidade hemodinâmica do paciente, variando de observação e oxigenoterapia (que acelera a reabsorção do ar pleural) até a drenagem pleural em selo d'água. A alta hospitalar segura depende da estabilidade clínica, saturação adequada e da garantia de que o pulmão permanece expandido sem a necessidade do dispositivo de drenagem.
A fístula aérea é identificada pela observação de borbulhamento no selo d'água do sistema de drenagem, ocorrendo geralmente durante a expiração ou tosse do paciente. A persistência desse borbulhamento indica que o ar continua saindo do parênquima pulmonar para o espaço pleural através de uma comunicação bronquiopleural ou lesão alveolar. O dreno só deve ser considerado para remoção após a cessação completa desse borbulhamento por pelo menos 24 horas. É importante diferenciar o borbulhamento verdadeiro da oscilação do líquido no dreno, que apenas reflete as variações de pressão intratorácica durante o ciclo respiratório normal.
A radiografia de tórax é essencial para confirmar a reexpansão pulmonar completa após a inserção do dreno e antes de sua retirada. Ela permite visualizar se a pleura visceral retornou ao contato com a pleura parietal em toda a sua extensão, eliminando o espaço pleural ocupado pelo ar. Após a cessação da fístula aérea, muitos protocolos sugerem realizar um raio-X de controle algumas horas após o clampamento do dreno (teste de clampagem) para garantir que o pneumotórax não recidivou antes da remoção definitiva. A imagem deve mostrar ausência de lâmina de ar e o dreno adequadamente posicionado até o momento da retirada.
As principais indicações para intervenção cirúrgica, geralmente por videotoracoscopia (VATS), incluem: segundo episódio ipsilateral (recidiva), primeiro episódio contralateral, pneumotórax bilateral simultâneo, fístula aérea persistente (geralmente por mais de 5 a 7 dias) ou profissões de risco, como mergulhadores e pilotos, devido ao risco de pneumotórax hipertensivo em ambientes de pressão variável. O objetivo cirúrgico é realizar a pleurodese (química ou mecânica) e, se necessário, a ressecção de blebs (bolhas apicais subpleurais) para prevenir novas ocorrências, reduzindo significativamente a taxa de recorrência em comparação ao tratamento conservador apenas com dreno.
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