Pneumotórax Aberto: Manejo Inicial e Curativo de Três Pontas

HVC - Hospital Vera Cruz (SP) — Prova 2023

Enunciado

Homem, 40 anos de idade, vítima de ferimento por arma branca em hemitórax direito, é trazido pelo SAMU para a emergência. Dados da cena: frequência cardíaca 130bpm, pressão arterial 80x50mmHg, saturação de oxigénio 88% em ar ambiente, escala de coma de Glasgow 15. Intervalo de tempo 30 minutos. Apresenta vias aéreas pérvias com colar cervical, saturação de oxigênio 88% em ar ambiente, subindo para 90% com máscara de oxigênio 12L/min, sem desvio de traqueia e sem turgência jugular. Expansibilidade torácica diminuída à direita, com murmúrios vesiculares diminuídos à direita e hipertimpanismo à percussão em hemitórax direito. Frequência respiratória 22irpm, pressão arterial 70x50mmHg e frequência cardíaca 140bpm. Abdome plano, flácido e indolor. Pelve estável, toque retal sem alterações. Escala de coma de Glasgow 15, pupilas isocóricas e fotorreagentes. Sem dor na coluna vertebral. Presença de ferimento de 8cm em hemitórax direito, em terceiro/quarto espaços intercostais, sem sangramento ativo, com exposição de estruturas profundas conforme imagem a seguir. A sequência de tratamento inicial para esse paciente deve ser respectivamente:

Alternativas

1. A) Drenagem de hemitórax direito com dreno tubular em selo d'água em outro sitio, limpeza do ferimento e mantê-lo exposto com fechamento por segunda intenção, devido ao elevado risco de contaminação.
2. B) Drenagem de hemitórax direito com dreno tubular em selo d'água pelo orifício do ferimento, com sutura em bolsa ao redor do dreno para ajustar o orifício ao tamanho do dreno.
3. C) Realização de curativo oclusivo de três lados e drenagem de hemitórax direito com dreno tubular em selo d'água em outro sitio.
4. D) Sutura do ferimento por planos, seguida de drenagem de hemitórax direito com dreno tipo pigtail em outro sitio.

Pérola Clínica

Ferimento torácico penetrante + murmúrios ↓ + hipertimpanismo + choque → Pneumotórax aberto → Curativo 3 pontas + Drenagem de tórax.

Resumo-Chave

O paciente apresenta sinais clássicos de pneumotórax aberto (ferimento torácico penetrante, diminuição de murmúrios vesiculares, hipertimpanismo, taquicardia e hipotensão). A conduta inicial para um pneumotórax aberto é o curativo oclusivo de três pontas, seguido pela drenagem de tórax em selo d'água em outro sítio, para permitir a saída de ar e evitar o pneumotórax hipertensivo.

Contexto Educacional

O trauma torácico penetrante, como o ferimento por arma branca, pode levar a condições de risco iminente à vida, sendo o pneumotórax aberto uma das mais urgentes. Esta condição ocorre quando há uma comunicação direta entre o ambiente externo e o espaço pleural através de um ferimento na parede torácica, permitindo a entrada e saída de ar e comprometendo a ventilação. Os sinais clássicos incluem dispneia, taquicardia, hipotensão, murmúrios vesiculares diminuídos e hipertimpanismo à percussão no lado afetado. A conduta inicial, conforme preconizado pelo ATLS (Advanced Trauma Life Support), é crucial para a sobrevida do paciente. O primeiro passo é o fechamento do ferimento com um curativo oclusivo de três pontas. Este curativo age como uma válvula unidirecional, permitindo que o ar saia do espaço pleural durante a expiração, mas impedindo sua entrada durante a inspiração. Isso evita a progressão para um pneumotórax hipertensivo, uma complicação grave e fatal. Após a aplicação do curativo de três pontas e a estabilização inicial, a drenagem torácica com dreno tubular em selo d'água é o próximo passo essencial. O dreno deve ser inserido em um sítio diferente do ferimento original para garantir a eficácia da drenagem e evitar infecções. É um erro comum fechar o ferimento completamente com um curativo de quatro pontas, pois isso pode aprisionar o ar no espaço pleural e rapidamente levar a um pneumotórax hipertensivo, uma emergência que exige descompressão imediata.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais e sintomas de um pneumotórax aberto?

Um pneumotórax aberto é caracterizado por um ferimento penetrante na parede torácica que permite a comunicação direta entre o espaço pleural e o ambiente externo, resultando em dificuldade respiratória, dor, murmúrios vesiculares diminuídos e, em casos graves, choque.

Por que o curativo de três pontas é a conduta inicial para pneumotórax aberto?

O curativo de três pontas (ou curativo valvulado) permite que o ar saia do espaço pleural durante a expiração, mas impede sua entrada durante a inspiração, transformando o pneumotórax aberto em um pneumotórax simples e prevenindo a evolução para um pneumotórax hipertensivo.

Quando e como deve ser realizada a drenagem torácica após o curativo de três pontas?

Após a aplicação do curativo de três pontas e a estabilização inicial, a drenagem torácica com dreno tubular em selo d'água deve ser realizada em outro sítio (geralmente no 5º espaço intercostal, linha axilar média) para evacuar o ar e/ou sangue do espaço pleural e restabelecer a pressão negativa.

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