Pneumoperitônio e Peritonite: Manejo em Emergência Cirúrgica

CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2023

Enunciado

Paciente do sexo masculino, 55 anos, hipertenso e com história recente de angina instável, dá entrada no pronto socorro apresentando quadro de dor epigástrica em queimação, intensa, que migrou para todo o abdome, acompanhada de sinais claros de peritonite difusa, com evolução de 6 horas. Associado ao quadro abdominal, apresenta dor torácica e dispneia. Submetido a eletrocardiograma, este evidencia alterações isquêmicas nas derivações anteriores. A radiografia de tórax evidencia pneumoperitoneo. Quais das condutas a seguir é a mais adequada para o caso?

Alternativas

1. A) Encaminhar paciente para cateterismo coronariano imediato, previamente a laparotomia.
2. B) Antibióticos, monitorização invasiva intraoperatória, laparotomia imediata e pós-operatório em UTI.
3. C) Antibióticos, tratamento intensivo da sua condição cardíaca e cirurgia após 48 horas de estabilização do quadro de angina.
4. D) Antibióticos e tratamento não cirúrgico do quadro abdominal.

Pérola Clínica

Pneumoperitônio + peritonite difusa = perfuração de víscera oca → laparotomia imediata, mesmo com IAM associado.

Resumo-Chave

A presença de pneumoperitônio e peritonite difusa indica perfuração de víscera oca, uma emergência cirúrgica que requer intervenção imediata. Embora o paciente apresente alterações isquêmicas no ECG, a prioridade é o controle da sepse abdominal, que pode ser fatal. O manejo do IAM deve ser otimizado concomitantemente, mas a cirurgia não pode ser postergada.

Contexto Educacional

O paciente apresenta um quadro de abdome agudo cirúrgico com sinais claros de peritonite difusa e pneumoperitônio, indicando uma perfuração de víscera oca. Esta é uma emergência cirúrgica que exige intervenção imediata devido ao risco iminente de sepse e choque séptico, condições com alta mortalidade. A dor epigástrica em queimação que migra para todo o abdome é classicamente associada à perfuração de úlcera péptica, uma das causas mais comuns de pneumoperitônio. A coexistência de dor torácica, dispneia e alterações isquêmicas no ECG (infarto agudo do miocárdio) adiciona complexidade ao caso. No entanto, a presença de peritonite e pneumoperitônio torna a perfuração visceral a prioridade absoluta. Postergar a cirurgia para estabilizar completamente o quadro cardíaco pode levar à deterioração rápida do paciente devido à sepse abdominal. A conduta mais adequada envolve a estabilização inicial com antibióticos de amplo espectro para cobrir flora intestinal, monitorização invasiva para otimizar o suporte hemodinâmico durante o procedimento, laparotomia imediata para reparo da perfuração e lavagem da cavidade abdominal, seguida de pós-operatório em UTI para manejo intensivo das comorbidades e recuperação. O cateterismo coronariano, embora importante para o IAM, não deve atrasar a cirurgia abdominal neste cenário de peritonite.

Perguntas Frequentes

O que indica a presença de pneumoperitônio em um paciente com dor abdominal?

Pneumoperitônio indica a presença de ar livre na cavidade peritoneal, sendo o sinal radiológico mais comum de perfuração de víscera oca, como estômago, duodeno ou intestino.

Qual a conduta inicial em um paciente com peritonite difusa e pneumoperitônio?

A conduta inicial é estabilização hemodinâmica, antibioticoterapia de amplo espectro, e laparotomia exploradora imediata para identificar e corrigir a perfuração, prevenindo a progressão para sepse.

Como manejar um paciente com abdome agudo cirúrgico e infarto agudo do miocárdio concomitante?

Em casos de perfuração visceral com peritonite, a cirurgia não pode ser adiada. O manejo do infarto deve ser otimizado pré e intraoperatoriamente com monitorização intensiva, mas a prioridade é o controle da fonte de sepse.

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