HIAE/Einstein - Hospital Israelita Albert Einstein (SP) — Prova 2020
Um paciente de 45 anos procurou o pronto-socorro de hospital terciário, que tem todos os recursos diagnósticos e terapêuticos disponíveis, com dor abdominal há aproximadamente 24 horas, tipo pontada. A dor inicialmente era em região infraumbilical e de pequena intensidade. Tornou-se progressivamente mais intensa, passando a irradiarse para o tórax e para o ombro direito. Negava outros fatores concomitantes. Estava em bom estado geral, mas tinha alteração do pulso, que tinha frequência de 120 bpm. O abdome era doloroso difusamente à palpação profunda, com sinal de Jobert presente, mas sem sinais de irritação peritoneal. Negava antecedentes médicos relevantes. Negava laparotomia, tabagismo, uso de medicações ou drogas ilícitas. Referia apenas ingesta alcoólica habitual (cerca de 20 g de álcool etílico/dia). Dos exames de laboratório solicitados, apenas o leucograma estava alterado: 17.580 leucócitos/mm³, sem desvio à esquerda. As radiografias, ilustradas a seguir, mostraram pneumoperitônio de grandes proporções. Foi indicada laparotomia exploradora. Na abertura da cavidade abdominal (incisão mediana), identificou-se saída de grande quantidade de gás, logo após a incisão do peritônio. Não se achou contaminação, nem líquido entérico. No inventário da cavidade, procedeu-se à inspeção e palpação de todos os órgãos, incluindo diafragma, estômago (foi explorada a retrocavidade dos epíplons), duodeno (após manobra de Kocher), intestino delgado e grosso (após descolamento de ambas as goteiras parietocólicas). Nenhuma alteração foi encontrada. Por fim, através da sonda nasogástrica, foi insuflado ar no estômago e não ocorreu escape aéreo. Foi ainda injetado azul de metileno, que também não extravasou para a cavidade peritoneal. Com relação à conduta adotada, é correto afirmar:
Pneumoperitônio + dor abdominal aguda = indicação cirúrgica, mesmo sem irritação peritoneal franca, para excluir perfuração.
Pneumoperitônio em um paciente com dor abdominal aguda é uma forte indicação de perfuração de víscera oca, mesmo na ausência de irritação peritoneal clássica. A laparotomia exploradora é a conduta padrão ouro para identificar e tratar a causa, pois o risco de uma perfuração não tratada é muito maior do que os riscos da cirurgia.
O pneumoperitônio, ou ar livre na cavidade peritoneal, é um achado radiológico que frequentemente indica uma emergência cirúrgica, sendo a perfuração de uma víscera oca a causa mais comum. A apresentação clínica pode variar, mas dor abdominal aguda é um sintoma cardinal. Embora sinais de irritação peritoneal (como descompressão brusca dolorosa) sejam clássicos, sua ausência não exclui uma perfuração, especialmente em pacientes com resposta inflamatória atenuada ou em fases iniciais. A fisiopatologia da dor no pneumoperitônio está relacionada à distensão do peritônio e à irritação química ou bacteriana. O sinal de Jobert, que é a perda da macicez hepática, é um achado físico importante, mas sua sensibilidade não é de 100%. Exames de imagem como radiografias de abdome em pé ou tomografia computadorizada são cruciais para confirmar a presença de ar livre. Diante de um paciente com pneumoperitônio e dor abdominal aguda, a laparotomia exploradora é a conduta padrão ouro. O risco de uma perfuração não tratada (com sepse, choque e morte) é significativamente maior do que os riscos inerentes a uma laparotomia exploratória. Mesmo em casos onde a causa não é prontamente identificada durante a cirurgia (pneumoperitônio idiopático), a exploração completa é justificada para descartar lesões ocultas e garantir a segurança do paciente.
A causa mais comum de pneumoperitônio é a perfuração de uma víscera oca abdominal (úlcera péptica, diverticulite, apendicite). Outras causas incluem pós-operatório abdominal, pneumoperitônio idiopático, pneumotórax/pneumomediastino, e causas ginecológicas.
A laparotomia exploradora é indicada na maioria dos casos de pneumoperitônio associado a dor abdominal aguda e sinais de peritonite ou instabilidade hemodinâmica, pois a principal preocupação é a perfuração de víscera oca, que exige tratamento cirúrgico imediato.
O sinal de Jobert é a perda da macicez hepática à percussão devido à interposição de gás entre o fígado e a parede abdominal. É um sinal clássico de pneumoperitônio, indicando a presença de ar livre na cavidade peritoneal, geralmente por perfuração de víscera oca.
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