Bradicardia no Pneumoperitônio: Causas e Manejo

IDOR - Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino - Rede D'Or (RJ) — Prova 2026

Enunciado

Mulher de 52 anos é encaminhada ao centro cirúrgico para ser submetida a histerectomia total por laparoscopia. O procedimento inicia-se às 8 horas da manhã, sendo realizada indução anestésica (anestesia geral) com uso de midazolam, fentanil, rocurônio e propofol. A paciente é posicionada em decúbito dorsal e Trendelenburg, sendo realizada a incisão transumbilical e passagem de trocarte de 12 mm pela técnica de Hasson, com insuflação de CO₂. Após a passagem dos trocartes e do manipulador uterino, a paciente evolui com bradicardia de 34 bpm e hipotensão arterial de 60x30 mmHg, sendo necessário interromper o procedimento para tratar o quadro. A principal hipótese explicativa para o ocorrido é:

Alternativas

1. A) Choque anafilático a um dos agentes anestésicos.
2. B) Choque hemorrágico por acidente de punção com perfuração arterial.
3. C) Resposta vagal consequente ao estímulo da insuflação do pneumoperitônio.
4. D) Hipotensão arterial por hipovolemia devido ao intenso jejum pré-operatório.

Pérola Clínica

Insuflação de CO2 → Distensão peritoneal → Estímulo vagal → Bradicardia/Hipotensão.

Resumo-Chave

A insuflação rápida do pneumoperitônio causa estiramento do peritônio parietal, desencadeando uma resposta vagal intensa caracterizada por bradicardia súbita e hipotensão.

Contexto Educacional

A cirurgia laparoscópica impõe desafios fisiológicos únicos. O pneumoperitônio, essencial para a visualização, altera a mecânica respiratória e a estabilidade hemodinâmica. O reflexo vagal é mais comum durante a criação do espaço ou manipulação do colo uterino/peritônio pélvico. Para prevenir essa intercorrência, recomenda-se a insuflação lenta (baixo fluxo inicial) e a manutenção de pressões intra-abdominais o mais baixas possíveis (geralmente < 12-15 mmHg). O anestesiologista deve estar atento ao momento da insuflação para intervir precocemente. Diferenciar essa resposta vagal de um choque anafilático (que teria outros sinais como broncoespasmo ou rash) ou hemorrágico (que costuma cursar com taquicardia compensatória inicial) é vital para o manejo correto.

Perguntas Frequentes

Por que o pneumoperitônio causa bradicardia?

A insuflação de gás (geralmente CO2) para criar o pneumoperitônio causa uma distensão rápida do peritônio. Esse estiramento estimula receptores de estiramento que ativam o nervo vago, resultando em uma resposta parassimpática aguda com bradicardia, que pode evoluir para assistolia em casos extremos, e hipotensão arterial.

Qual a conduta imediata diante da bradicardia na laparoscopia?

A primeira medida é interromper a insuflação e realizar a desinsuflação imediata do abdome (abrir as válvulas dos trocartes). Frequentemente, essa manobra interrompe o estímulo vagal e normaliza a frequência cardíaca. Se a bradicardia persistir, utiliza-se atropina (anticolinérgico) e ajuste da profundidade anestésica.

Existem outros efeitos hemodinâmicos do pneumoperitônio?

Sim. Além do reflexo vagal inicial, o aumento da pressão intra-abdominal (PIA) reduz o retorno venoso por compressão da veia cava inferior e aumenta a resistência vascular sistêmica. Isso pode reduzir o débito cardíaco, especialmente em pacientes hipovolêmicos ou com reserva cardíaca limitada. A absorção de CO2 também pode causar hipercapnia e acidose respiratória.

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