INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2023
Uma paciente com 70 anos, diabética, com dor em flanco esquerdo, de início insidioso e piora progressiva há 72 horas, chega ao pronto-socorro acompanhada de familiares. Eles relatam que, nos últimos 3 meses, observaram a ocorrência de episódios de sangramento retal vermelho-vivo, anorexia e perda ponderal de 10 Kg. Ao exame físico, a paciente apresenta-se em mau estado geral, torporosa, com frequência respiratória de 24 incursões respiratórias por minuto, frequência cardíaca de 116 batimentos por minuto, pressão arterial de 90 × 50 mmHg, abdome globoso, doloroso à palpação, com sinais de irritação peritoneal difusa. O resultado de radiografia simples evidencia pneumoperitôneo volumoso.Após discussão do caso com a família, deve ser proposto pelo cirurgião geral plantonista a realização de uma laparotomia, de uma
Pneumoperitôneo + irritação peritoneal + instabilidade hemodinâmica em idoso = peritonite fecal → Colectomia de Hartmann.
Paciente idosa, diabética, com sinais de sepse grave (instabilidade hemodinâmica, torpor), peritonite difusa e pneumoperitôneo volumoso, sugere perfuração intestinal com peritonite fecal. O histórico de sangramento retal e perda ponderal levanta a suspeita de neoplasia colorretal perfurada. Nesses casos, a colectomia segmentar com colostomia de Hartmann é a abordagem mais segura.
O caso descreve um quadro de abdome agudo perfurativo em uma paciente idosa e diabética, com sinais de sepse grave e instabilidade hemodinâmica. A presença de dor em flanco esquerdo, sangramento retal, anorexia e perda ponderal nos últimos meses sugere uma etiologia neoplásica (câncer colorretal) ou diverticular complicada, que evoluiu para perfuração e peritonite fecal. O pneumoperitôneo volumoso na radiografia simples confirma a perfuração de víscera oca. Diante de um quadro de peritonite fecal difusa e sepse grave em um paciente com múltiplos fatores de risco (idade avançada, diabetes, mau estado geral, desnutrição), a realização de uma anastomose primária (coloanastomose) é contraindicada devido ao alto risco de deiscência da anastomose e consequente piora do quadro séptico, com elevada morbimortalidade. Nessas situações, a abordagem cirúrgica mais segura e recomendada é a colectomia segmentar (remoção da porção do cólon perfurada) seguida da realização de uma colostomia terminal (exteriorização do cólon para drenagem das fezes) e fechamento do coto retal distal, procedimento conhecido como cirurgia de Hartmann. Esta técnica permite o controle da fonte de infecção e a estabilização do paciente, com a possibilidade de reconstrução do trânsito intestinal em um segundo tempo cirúrgico, quando o paciente estiver em melhores condições clínicas. Apenas limpeza e drenagem não resolvem a fonte da perfuração, e enterectomia e ileostomia seriam para perfuração de intestino delgado.
Sinais de alarme incluem dor abdominal súbita e intensa, distensão abdominal, sinais de irritação peritoneal (dor à descompressão, defesa), febre, instabilidade hemodinâmica e, radiograficamente, pneumoperitôneo, que indica a presença de ar livre na cavidade abdominal.
A cirurgia de Hartmann é preferível em pacientes com peritonite fecal grave, instabilidade hemodinâmica ou comorbidades significativas, pois evita a anastomose primária em um campo séptico e inflamado, reduzindo drasticamente o risco de deiscência e complicações pós-operatórias fatais.
As causas mais comuns de pneumoperitôneo em idosos incluem perfuração de úlcera péptica, diverticulite perfurada, apendicite perfurada, perfuração de neoplasias colorretais e, menos frequentemente, isquemia mesentérica com perfuração, todas exigindo intervenção cirúrgica de emergência.
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