Santa Casa de Belo Horizonte (MG) — Prova 2025
Paciente 53 anos, portador de Artrite reumatoide em uso de uso de Prednisona por conta própria, procura atendimento com quadro de piora importante do padrão respiratório, vinha evoluindo com quadro de febre e tosse seca. Foi iniciado tratamento para pneumonia da comunidade com Amoxicilina mais clavulanato associado a Azitromicina. Após ausência de melhora do quadro, paciente foi entubado e levado para terapia intensiva. Foi optado por realizar um BAL e uma tomografía. BAL: pesquisas diretas negativas, Galactomanana negativa, Beta-d glauca a positiva, demais em andamento. No momento da admissão no CTI apresentava alguns exames coletados na urgência: Gasometria arterial: pO2: 46mmHg, FiO2: 21%, LDH 620. Sobre o tratamento desse paciente, qual medicamento você considera de grande importância?
Imunossuprimido (corticoide) + hipoxemia grave + LDH ↑ + Beta-D-glucana (+) → pensar em Pneumocistose (PJP) e tratar com SMX-TMP.
Em pacientes imunossuprimidos por uso crônico de corticoides, um quadro de pneumonia hipoxêmica com LDH elevado e beta-D-glucana positiva é altamente sugestivo de pneumonia por *Pneumocystis jirovecii* (PJP). O tratamento de escolha é a combinação sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP).
A pneumonia por *Pneumocystis jirovecii* (PJP), ou pneumocistose, é uma infecção fúngica oportunista grave que afeta principalmente indivíduos com imunidade celular comprometida. Embora classicamente associada a pacientes com AIDS, é uma causa importante de insuficiência respiratória em outros estados de imunossupressão, como em transplantados, pacientes oncológicos e usuários crônicos de corticosteroides, como no caso apresentado. O quadro clínico típico envolve febre, tosse seca e dispneia progressiva, evoluindo para hipoxemia grave e desproporcional aos achados da ausculta pulmonar. Marcadores laboratoriais como a elevação do desidrogenase lática (LDH) e a positividade da (1,3)-Beta-D-glucana sérica são altamente sugestivos, embora não específicos. O diagnóstico definitivo é feito pela visualização do fungo em amostras respiratórias, como o lavado broncoalveolar (LBA). O tratamento de primeira linha é a combinação de sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP) em altas doses. Devido à alta mortalidade associada à PJP, o tratamento empírico deve ser iniciado precocemente em pacientes com alta suspeita clínica, mesmo antes da confirmação diagnóstica. Em casos de hipoxemia significativa, a associação de prednisona ao tratamento demonstrou reduzir a mortalidade ao diminuir a inflamação pulmonar que se intensifica com a lise dos fungos.
O achado mais comum é um infiltrado em vidro fosco, difuso e bilateral, com distribuição predominantemente perihilar e nos lobos superiores. Cistos e pneumatoceles também podem ser encontrados, especialmente em pacientes com HIV.
Esta combinação é altamente eficaz contra o *Pneumocystis jirovecii*, pois atua de forma sinérgica bloqueando a via de síntese do ácido fólico do fungo. Além disso, possui boa biodisponibilidade oral e penetração pulmonar.
A corticoterapia adjuvante está indicada em casos de PJP moderada a grave para reduzir a resposta inflamatória pulmonar e a mortalidade. O critério clássico é uma PaO2 < 70 mmHg em ar ambiente ou um gradiente alvéolo-arterial de oxigênio ≥ 35 mmHg.
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