UFES/HUCAM - Hospital Universitário Cassiano Antônio Moraes - Vitória (ES) — Prova 2015
Homem de 51 anos, com história de infecção prévia por HIV, tendo descontinuado o tratamento com antirretrovirais há cerca de 1 ano. Há 4 semanas com tosse não produtiva, dispneia progressiva e perda ponderal de 2 kg. Há 3 dias com febre de 38,5ºC. O exame físico encontrava-se com frequência respiratória de 32 irpm; dispneico; crepitações em bases pulmonares bilateralmente; pressão arterial de 100 x 70 mmHg; frequência cardíaca de 90 bpm; saturação de O2 de 89% em ar ambiente. A oroscopia evidenciou placas esbranquiçadas em orofaringe. Radiografia e tomografia de tórax evidenciando infiltrado inflamatório intersticial bilateral com padrão de "vidro fosco". Assinale a alternativa que representa o agente etiológico mais provável deste caso:
HIV+ com descontinuação TARV + dispneia progressiva + tosse seca + hipoxemia + infiltrado intersticial bilateral vidro fosco → PCP.
O quadro clínico de dispneia progressiva, tosse não produtiva, febre, hipoxemia e infiltrado intersticial bilateral em 'vidro fosco' na tomografia de tórax, em um paciente HIV com imunossupressão grave (evidenciada pela descontinuação da TARV e candidíase oral), é altamente sugestivo de Pneumonia por Pneumocystis (PCP).
A Pneumonia por Pneumocystis (PCP), causada pelo fungo Pneumocystis jirovecii, é uma das infecções oportunistas mais comuns e graves em pacientes com HIV, especialmente aqueles com imunossupressão avançada (CD4 < 200 células/mm³) ou que descontinuaram a terapia antirretroviral (TARV). A incidência diminuiu drasticamente com a TARV, mas ainda é uma causa importante de morbidade e mortalidade. O quadro clínico típico inclui dispneia progressiva, tosse não produtiva, febre e dor torácica. A hipoxemia é um achado frequente e pode ser grave. No exame físico, crepitações pulmonares podem estar presentes. A radiografia de tórax pode ser normal ou mostrar infiltrados intersticiais difusos ou perihilares. A tomografia de tórax é mais sensível, revelando infiltrado intersticial bilateral com padrão em 'vidro fosco'. A presença de candidíase oral é um forte indicativo de imunossupressão grave. O diagnóstico definitivo é feito pela detecção do P. jirovecii em amostras respiratórias (escarro induzido, lavado broncoalveolar). O tratamento de escolha é sulfametoxazol-trimetoprim. Em casos de hipoxemia significativa, corticosteroides são adicionados para modular a resposta inflamatória. A profilaxia primária com SMX-TMP é indicada para pacientes HIV com CD4 < 200 células/mm³.
Clinicamente, dispneia progressiva, tosse seca, febre e hipoxemia são comuns. Radiologicamente, a tomografia de tórax frequentemente revela infiltrado intersticial bilateral com padrão em 'vidro fosco', enquanto o raio-X pode mostrar infiltrados perihilares ou difusos.
A candidíase oral é um marcador de imunossupressão avançada em pacientes HIV, indicando uma contagem de linfócitos T CD4+ geralmente abaixo de 200 células/mm³, o que aumenta significativamente o risco de infecções oportunistas como a PCP.
O tratamento de primeira linha para PCP é sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP), geralmente por 21 dias. Em casos de hipoxemia moderada a grave, a adição de corticosteroides sistêmicos é indicada para reduzir a inflamação pulmonar.
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