UNICAMP/HC - Hospital de Clínicas da Unicamp - Campinas (SP) — Prova 2025
Homem, 53a, comparece à unidade de emergência por tosse seca, febre e dispneia progressiva há 10 dias. Antecedente pessoal: artrite reumatoide há oito anos. Medicações em uso: prednisona 40mg ao dia há 60 dias. Nega tabagismo. Exame físico: regular estado geral, descorado +/4+, desidratado +/4+, consciente, orientado, sonolento. PA=100/70mmHg, temperatura axilar=39ºC, FC=110bpm, FR=32irpm, oximetria de pulso=85% (ar ambiente). Ausculta cardíaca sem alteração. Ausculta pulmonar com estertores crepitantes em base direita, em uso de musculatura respiratória acessória. Abdome sem visceromegalias. Sem edema ou empastamento de panturrilhas. Exames laboratoriais: hemoglobina=11g/dL, leucócitos=13.000/mm³, plaquetas=200.000/mm³, ureia=60mg/dL, creatinina=1,3mg/dL, sódio=138mEq/L, potássio=4,5mEq/L, glicemia=180 mg/dL, LDH=600mg/dL. Gasometria arterial: pH=7,4, paO2=60mmHg, paCO₂=37mmHg, HCO₃=23mmHg. Testes rápidos de Covid e influenza negativos. Tomografia computadorizada de tórax (Imagem Q58).O ANTIMICROBIANO DE ESCOLHA É:
Imunossuprimido (corticoide alta dose) + pneumonia grave, hipoxemia, LDH ↑ → suspeitar PCP, tratar com SMX-TMP.
Em pacientes imunossuprimidos, especialmente aqueles em uso de altas doses de corticoides, a pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PCP) deve ser fortemente suspeitada diante de um quadro de tosse seca, dispneia progressiva e hipoxemia. O tratamento de escolha é o sulfametoxazol-trimetoprim, que deve ser iniciado empiricamente em casos de alta suspeita.
A pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PCP) é uma infecção oportunista grave que afeta principalmente pacientes imunossuprimidos. Embora classicamente associada à infecção por HIV, sua incidência tem aumentado em pacientes com outras condições de imunossupressão, como aqueles em uso de corticoides em altas doses por tempo prolongado, como no caso de doenças reumatológicas. A PCP é uma causa significativa de morbidade e mortalidade nessa população, exigindo alta suspeição e tratamento precoce. O quadro clínico da PCP é caracterizado por tosse seca, dispneia progressiva e febre, que se desenvolvem ao longo de dias a semanas. A hipoxemia é um achado proeminente e pode ser grave, com oximetria de pulso baixa e necessidade de oxigenoterapia. Exames laboratoriais frequentemente revelam LDH elevado, e a gasometria arterial mostra hipoxemia com aumento do gradiente alvéolo-arterial. A tomografia computadorizada de tórax tipicamente exibe infiltrados intersticiais difusos ou em vidro fosco, embora outros padrões possam ocorrer. O tratamento de escolha para PCP é o sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP) em doses elevadas, administrado por via oral ou intravenosa, dependendo da gravidade do caso. Em pacientes com hipoxemia moderada a grave, a adição de corticoides sistêmicos (como prednisona) é fundamental para reduzir a inflamação pulmonar e melhorar o prognóstico. A profilaxia para PCP com SMX-TMP também é indicada para pacientes de alto risco, como aqueles em uso de prednisona >20mg/dia por mais de 4 semanas.
Os principais fatores de risco incluem imunossupressão, como infecção por HIV com CD4 baixo, uso de corticoides em altas doses (>20mg/dia de prednisona por >4 semanas), quimioterapia, transplantes de órgãos sólidos ou medula óssea, e doenças autoimunes em tratamento imunossupressor.
Clinicamente, PCP manifesta-se com tosse seca, dispneia progressiva, febre e hipoxemia. Laboratorialmente, pode haver aumento de LDH, e a gasometria arterial geralmente mostra hipoxemia com gradiente alvéolo-arterial aumentado. A TC de tórax frequentemente revela infiltrado intersticial difuso ou em vidro fosco.
O tratamento de escolha é o sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP) em doses elevadas. Em casos de hipoxemia grave (PaO2 < 70 mmHg ou gradiente alvéolo-arterial > 35 mmHg), a adição de corticoides (prednisona) é recomendada para reduzir a inflamação pulmonar.
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