HPEV - Hospital Professor Edmundo Vasconcelos (SP) — Prova 2020
Homem, 38 anos de idade, com dispneia progressiva há alguns meses. Há 2 semanas apresentando fadiga, mal-estar, desconforto torácico, febre e tosse seca. Informa que era previamente hígido. Nega exposição profissional de risco. Exame físico à admissão: MEG, emagrecido, taquipneico, febril, anictérico, com cianose de extremidades. Pressão arterial = 100 X 70 mmHg, frequência cardíaca = 110 batimentos/minuto, frequência respiratória = 32 movimentos/minuto, saturação de O2 = 85% em ar ambiente, temperatura axilar = 37,8°C. Pontuação na escala de coma de Glasgow = 15 pontos. Ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações. Abdome escavado, ruídos hidroaéreos audíveis, fígado palpável a 3 cm de rebordo costal direito, espaço de Traube submaciço, indolor à palpação. Extremidades sem edemas. Cavidade oral e tomografia de tórax com imagens reproduzidas a seguir. Qual é o esquema de tratamento de escolha para esse paciente?
Paciente jovem com dispneia progressiva, hipoxemia grave, tosse seca, ausculta normal e provável imunodeficiência (candidíase oral) → suspeitar PCP e tratar com SMX-TMP + corticoide sistêmico.
O quadro clínico de dispneia progressiva, hipoxemia grave com ausculta pulmonar normal, associado a sinais de imunodeficiência (como candidíase oral, sugerida pela "cavidade oral com imagens") em paciente jovem, é altamente sugestivo de Pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PCP), que requer tratamento com sulfametoxazol-trimetoprim e corticoide sistêmico para casos moderados a graves.
A Pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PCP) é uma infecção oportunista grave, classicamente associada à imunodeficiência, especialmente em pacientes com HIV/AIDS com contagem de CD4 baixa. O quadro clínico é insidioso, com dispneia progressiva, tosse seca, febre e hipoxemia, que pode ser desproporcional aos achados da ausculta pulmonar. A presença de candidíase oral é um forte indicativo de imunossupressão subjacente. O diagnóstico é suspeitado pela clínica e achados radiológicos (infiltrados intersticiais difusos em "vidro fosco" na TC de tórax) e confirmado pela identificação do Pneumocystis jirovecii em amostras respiratórias (escarro induzido, lavado broncoalveolar). O tratamento de escolha é o sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP) em altas doses. A adição de corticoide sistêmico é crucial para pacientes com PCP moderada a grave (PaO2 < 70 mmHg ou gradiente alvéolo-arterial de O2 > 35 mmHg), pois demonstrou reduzir a mortalidade e a incidência de insuficiência respiratória. O corticoide deve ser iniciado o mais rápido possível, preferencialmente dentro de 72 horas do início do tratamento com SMX-TMP. A profilaxia primária para PCP é indicada em pacientes com HIV e CD4 < 200 células/mm³.
A PCP classicamente se apresenta com dispneia progressiva, tosse seca, febre e hipoxemia, muitas vezes com ausculta pulmonar normal ou com poucos achados. Sinais de imunodeficiência, como candidíase oral, são frequentemente presentes.
O tratamento de escolha para PCP é o sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP). Corticoides sistêmicos (prednisona ou metilprednisolona) são indicados para pacientes com PCP moderada a grave, definida por PaO2 < 70 mmHg ou gradiente alvéolo-arterial de O2 > 35 mmHg.
A tomografia de tórax na PCP tipicamente revela infiltrados intersticiais difusos bilaterais, muitas vezes com padrão em "vidro fosco", que podem progredir para consolidações ou cistos. Embora não seja patognomônico, é um achado comum.
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