USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2024
Mulher, 30 anos, queixa se de tosse seca, febre diária (até 38,5C) e dispneia progressiva há 3 semanas, com piora acentuada nos últimos 2 dias. Tomou, sem orientação médica, amoxicilina+clavulanato (500/125 mg a cada 8 horas) por uma semana, sem melhora. Exame Físico: FR: 28 ipm e tiragens intercostais. Ausculta respiratória sem anormalidades. Ausência de lesões em pele e mucosa oral, sem adenomegalias. Exames complementares: PCR para SARS CoV 2 em secreção nasal: negativa; Teste rápido molecular para M. tuberculosis em escarro: negativo. Hb: 12,2 g/dL; Gb: 3000/uL (neutrófilos 65%; linfócitos: 30%); plaquetas: 233.000 /uL. Gasometria ar ambiente: pH: 7,44; PO2: 71 mmHg; PCO2: 38 mmHG; HCO3: 26 mmol/L BE. mmol/L ; Saturação O2 : 92%. LDH sérica: 5300 U/L (VN: 120-246). Teste rápido para HIV: positivo. Qual é a terapia mais adequada?
HIV+, tosse seca, dispneia, febre, LDH ↑, hipoxemia, leucopenia = PCP → Sulfametoxazol+Trimetoprim.
Em pacientes HIV positivos, a pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PCP) é uma infecção oportunista comum, especialmente com contagem de CD4 baixa. A apresentação clássica inclui tosse seca, dispneia progressiva, febre, hipoxemia, LDH sérica elevada e infiltrados pulmonares difusos. O tratamento de escolha é sulfametoxazol-trimetoprim.
A pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PCP) é uma infecção oportunista grave, classicamente associada a pacientes com imunodeficiência, especialmente aqueles com infecção por HIV e contagem de linfócitos T CD4+ abaixo de 200 células/mm³. A prevalência diminuiu com a terapia antirretroviral (TARV), mas ainda é uma causa importante de morbidade e mortalidade em pacientes não diagnosticados ou com má adesão à TARV. O reconhecimento precoce é vital para um desfecho favorável. A apresentação clínica da PCP é insidiosa, com tosse seca, dispneia progressiva e febre, que pioram ao longo de semanas. Ao exame físico, a ausculta pulmonar pode ser surpreendentemente normal, apesar da hipoxemia significativa. Achados laboratoriais incluem leucopenia, hipoxemia (PaO2 reduzida, saturação de O2 baixa) e, de forma característica, uma elevação acentuada da lactato desidrogenase (LDH) sérica. A radiografia de tórax pode mostrar infiltrados intersticiais difusos bilaterais, mas pode ser normal em fases iniciais. O diagnóstico definitivo é feito pela identificação do P. jirovecii em amostras respiratórias (escarro induzido, lavado broncoalveolar). O tratamento de escolha para PCP é o sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP), administrado por via oral ou intravenosa, dependendo da gravidade. Em casos de hipoxemia moderada a grave (PaO2 < 70 mmHg), a adição de corticosteroides (prednisona) é recomendada para reduzir a inflamação pulmonar e melhorar o prognóstico. A profilaxia primária com SMX-TMP é indicada para pacientes HIV+ com CD4 < 200 células/mm³. A adesão à TARV é a melhor forma de prevenir a PCP e outras infecções oportunistas.
PCP em pacientes HIV+ tipicamente apresenta tosse seca, dispneia progressiva, febre e dor torácica. Laboratorialmente, é comum encontrar hipoxemia, leucopenia e uma elevação significativa da lactato desidrogenase (LDH) sérica, que é um marcador de dano pulmonar.
O sulfametoxazol-trimetoprim é o tratamento de escolha devido à sua alta eficácia contra P. jirovecii. Corticosteroides são indicados como terapia adjuvante em casos de PCP moderada a grave, definida por PaO2 < 70 mmHg ou gradiente alvéolo-arterial de oxigênio > 35 mmHg, para reduzir a inflamação pulmonar e melhorar o prognóstico.
A PCP se diferencia por sua apresentação subaguda, tosse seca, hipoxemia desproporcional aos achados da ausculta e elevação da LDH. Outras pneumonias bacterianas tendem a ter início mais agudo e tosse produtiva. A tuberculose pulmonar, embora também cause tosse e febre, tem um curso mais crônico e pode apresentar cavitações na radiografia.
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