IPSEMG - Instituto de Previdência dos Servidores de Minas Gerais — Prova 2021
Homem de 35 anos vai ao Pronto-Socorro queixando-se de tosse seca e dispneia há 18 dias, de curso insidioso e piora progressiva. Apresentou alguns episódios de febre (38,3°C) no período. Nega ortopneia, dispneia paroxística noturna, chieira torácica ou sintomas de vias aéreas superiores. Fez uso de levofloxacino por 7 dias, porém não obteve melhora. É portador de SIDA, em uso irregular dos antirretrovirais. Ao exame físico, PA: 110X66mmHg, FC: 76bpm, FR: 28ipm, SpO 2 83% ( em ar ambiente). O exame respiratório revela o uso da musculatura acessória da respiração, e a ausculta não apresenta anormalidades. O restante do exame físico está normal. Exames de laboratório: Hb: 10,2g/dL; LG:6.200/mm ³; NS: 4.270/mm ³; Plq: 154.000/mm ³; LDH: 960UI/L (VR:120- 246UI/L); PCR: 32mg/L; Bilirrubina total: 1,0mg/dL; Creat.:1,3mg/dL; CD4: 156/mm ³; Tomografia computadorizada do tórax conforme imagem a seguir:Considerando a principal hipótese diagnóstica, assinale a alternativa que apresenta o tratamento empírico MAIS ADEQUADO para esse paciente:
PCP em SIDA (CD4 <200) → SMX-TMP + corticoide se hipoxemia (SpO2 <90%).
Pacientes com HIV/SIDA e contagem de CD4 abaixo de 200 células/mm³ são altamente suscetíveis à Pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PCP). A apresentação clássica inclui dispneia progressiva, tosse seca, febre e hipoxemia, com ausculta pulmonar frequentemente normal. O tratamento de escolha é sulfametoxazol-trimetoprima, e corticosteroides são indicados em casos de hipoxemia moderada a grave para reduzir a inflamação.
A Pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PCP) é uma infecção oportunista grave, sendo a principal causa de pneumonia em pacientes com HIV/SIDA, especialmente aqueles com contagem de linfócitos T CD4+ abaixo de 200 células/mm³. Sua prevalência diminuiu com a terapia antirretroviral (TARV), mas ainda é uma causa importante de morbimortalidade em pacientes com diagnóstico tardio ou adesão irregular à TARV. A fisiopatologia da PCP envolve a proliferação do fungo Pneumocystis jirovecii nos alvéolos pulmonares, levando a uma resposta inflamatória intensa que compromete a troca gasosa. O diagnóstico é suspeitado clinicamente em pacientes imunocomprometidos com tosse seca, dispneia progressiva e hipoxemia, e confirmado por identificação do microrganismo em amostras respiratórias (escarro induzido, lavado broncoalveolar). A elevação da LDH sérica é um marcador comum, e a TC de tórax pode mostrar infiltrados em vidro fosco. O tratamento padrão é com sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) por 21 dias. Em casos de hipoxemia moderada a grave (PaO2 < 70 mmHg ou SpO2 < 90% em ar ambiente), a adição de corticosteroides (prednisona) é crucial para modular a resposta inflamatória e melhorar o prognóstico. A profilaxia primária com SMX-TMP é indicada para pacientes com CD4 < 200 células/mm³ ou história de PCP prévia.
A PCP geralmente se manifesta com tosse seca, dispneia progressiva, febre e hipoxemia. A ausculta pulmonar pode ser normal, e a radiografia de tórax pode mostrar infiltrados intersticiais difusos.
O sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) é o tratamento de primeira linha devido à sua eficácia contra Pneumocystis jirovecii. Ele atua inibindo a síntese de folato, essencial para a sobrevivência do microrganismo.
Corticosteroides (como prednisona) são indicados em casos de PCP moderada a grave, definida por PaO2 < 70 mmHg ou gradiente alvéolo-arterial > 35 mmHg, ou SpO2 < 90% em ar ambiente, para reduzir a resposta inflamatória pulmonar.
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