PMC - Prefeitura Municipal de Curitiba / SMS (PR) — Prova 2020
Um paciente com noventa e cinco anos de idade, com demência de Alzheimer na fase grave, recebe atendimentos domiciliares regulares há mais de cinco anos e encontra-se acamado, com síndrome de fragilidade, osteoporose, doença do refluxo gastroesofgico e diabetes melito tipo 2. Faz uso de ácido acetilsalicílico 100 mg por dia, alendronato sódico 70 mg por semana, carbonato de cálcio 500 mg por dia, sinvastatina 10 mg por dia e aspartato de L-arginina 250 mg/dia. Na consulta anterior, a família reiterou a vontade de não mais levá-lo ao hospital se caso complicasse a doença, pois da última vez que isso ocorreu ele ficou internado na unidade de terapia intensiva por quase trinta dias. Após um episódio de engasgo importante, começou no dia seguinte com episódios de tosse produtiva amarelada e febre, aonde o médico é chamado a residência e confirma o diagnóstico clínico de pneumonia. Não há sinais de hipoxemia evidentes. Qual a conduta mais adequada diante do caso?
Idoso frágil com pneumonia por aspiração e diretivas antecipadas de não internação → Tratamento domiciliar com cobertura para anaeróbios (ex: moxifloxacino + metronidazol).
Diante de um paciente idoso, frágil, com demência avançada e diretivas antecipadas de não internação, o tratamento domiciliar da pneumonia por aspiração é a conduta mais adequada, utilizando antibióticos que cubram patógenos respiratórios e anaeróbios.
A pneumonia por aspiração é uma condição comum em pacientes idosos frágeis, especialmente aqueles com demência avançada e disfagia, como o paciente descrito. A decisão de tratamento deve considerar não apenas a condição clínica, mas também as diretivas antecipadas de vontade do paciente e da família, que neste caso optaram por não internar. O manejo domiciliar é uma opção viável quando não há sinais de hipoxemia grave ou instabilidade hemodinâmica. O diagnóstico clínico de pneumonia é baseado na história de engasgo, tosse produtiva, febre e achados do exame físico. A antibioticoterapia para pneumonia por aspiração deve cobrir tanto patógenos da comunidade quanto anaeróbios da orofaringe. Uma quinolona respiratória como o moxifloxacino oferece boa cobertura para patógenos atípicos e típicos, enquanto o metronidazol é excelente para anaeróbios. Essa combinação é eficaz e pode ser administrada oralmente, facilitando o tratamento domiciliar. A abordagem terapêutica em pacientes com fragilidade e demência avançada deve ser centrada no conforto e na qualidade de vida, alinhada com os princípios dos cuidados paliativos. Respeitar as escolhas da família e do paciente (expressas previamente) é fundamental, evitando intervenções desnecessárias que possam causar mais sofrimento sem benefício significativo.
Fatores de risco incluem demência, disfagia, doença do refluxo gastroesofágico, acamamento, uso de sedativos e condições neurológicas que afetam a deglutição.
Para tratamento domiciliar, uma combinação que cubra anaeróbios e patógenos respiratórios comuns é indicada, como uma quinolona respiratória (moxifloxacino) associada a metronidazol, ou amoxicilina-clavulanato.
As diretivas antecipadas de vontade são cruciais para guiar as decisões terapêuticas, respeitando a autonomia do paciente e da família, especialmente em situações de doenças avançadas e fragilidade.
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