AMP - Associação Médica do Paraná — Prova 2024
Pré escolar de 3 anos apresenta-se com quadro de febre elevada, tosse, frequência respiratória elevada, dispneia e dor abdominal. Quadro iniciou há 5 dias com sintomas respiratórios altos e que nas últimas 48 horas está ficando mais intenso, com aumento da febre, do desconforto respiratório e diminuição do apetite. Na ausculta pulmonar murmúrio vesicular diminuído em base direita, estertores esparsos, ausência de sibilos. Radiografia de tórax com consolidação em lobo inferior direito, pequeno derrame pleural ipsilateral. Foi hospitalizado e iniciado tratamento com ampicilina endovenosa. Evoluiu de forma desfavorável, com aumento importante do derrame pleural e aparecimento de focos necróticos na área de consolidação pulmonar, necessitando de abordagem cirúrgica. Qual o agente etiológico mais provável neste quadro?
Pneumonia grave em pré-escolar com derrame pleural e necrose, evoluindo mal com ampicilina → suspeitar de Staphylococcus aureus ou Streptococcus pneumoniae resistente.
A evolução desfavorável de uma pneumonia em pré-escolar, com derrame pleural significativo e focos necróticos, apesar do tratamento inicial com ampicilina, sugere um agente etiológico mais agressivo ou resistente. Streptococcus pneumoniae é o agente mais comum de pneumonia bacteriana em crianças, e cepas resistentes ou com maior virulência podem levar a complicações como empiema e necrose. Staphylococcus aureus também é uma causa importante de pneumonia necrotizante.
A pneumonia é uma das principais causas de morbimortalidade em crianças, e a identificação do agente etiológico é crucial para o tratamento. Em pré-escolares, o Streptococcus pneumoniae permanece o patógeno bacteriano mais frequente, embora a vacinação tenha reduzido sua incidência. Complicações como derrame pleural parapneumônico, empiema e pneumonia necrotizante indicam um quadro mais grave e podem ser causadas por cepas mais virulentas de S. pneumoniae ou por Staphylococcus aureus, especialmente MRSA. A fisiopatologia da pneumonia necrotizante envolve a destruição do parênquima pulmonar por toxinas bacterianas e resposta inflamatória intensa, levando à formação de cavidades e abscessos. O diagnóstico é clínico-radiológico, com a tomografia de tórax sendo fundamental para avaliar a extensão da necrose e do derrame. A falha terapêutica com antibióticos de primeira linha, como ampicilina, deve levantar a suspeita de resistência ou de um patógeno atípico/mais agressivo. O tratamento de pneumonias complicadas exige antibioticoterapia de amplo espectro, muitas vezes cobrindo S. aureus (incluindo MRSA, se houver suspeita) e S. pneumoniae resistente, como clindamicina ou vancomicina associada a cefalosporinas de terceira geração. A drenagem do derrame pleural e, em casos de necrose extensa, a abordagem cirúrgica (desbridamento) são frequentemente necessárias para a resolução do quadro e prevenção de sequelas pulmonares.
Streptococcus pneumoniae é o mais comum, seguido por Haemophilus influenzae não tipável e Staphylococcus aureus, especialmente em casos complicados ou em pacientes com fatores de risco.
Suspeitar em quadros de pneumonia grave com febre persistente, piora clínica apesar do antibiótico, e achados radiológicos como cavitações, pneumatoceles ou derrame pleural complicado que não responde à drenagem.
Além da antibioticoterapia adequada, frequentemente é necessária drenagem pleural (toracocentese, dreno de tórax) e, em casos de empiema ou necrose, pode ser indicada fibrinólise intrapleural ou videotoracoscopia para desbridamento.
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