HIAE/Einstein - Hospital Israelita Albert Einstein (SP) — Prova 2015
Menino de 8 anos de idade, há uma semana com tosse, há 4 dias com febre sem melhora e há um dia com dificuldade para respirar. Sem outros sintomas associados, faz uso diário de beclometasona, duas vezes ao dia e há 3 dias iniciou uso de amoxicilina 80 mg/kg/dia, prescrita em outro serviço. Ao exame clínico: REG, corado, frequência cardíaca = 136 batimentos/minuto; frequência respiratória = 36 movimentos/minuto; ausculta pulmonar com murmúrios vesiculares globalmente diminuídos; tempo expiratório prolongado, tiragem subdiafragmática e de fúrcula, com presença de estertores finos em terço médio de hemitórax direito. Saturação = 95% em ar ambiente, afebril no momento. Radiografia de tórax reproduzida a seguir: Qual das alternativas abaixo descreve respectivamente a conduta inicial (1) e a apropriada sugestão sobre a antibioticoterapia (2)? (VER IMAGEM).
Criança asmática com pneumonia + falha amoxicilina → considerar atípicos; tratar crise asmática (broncodilatador + corticoide oral).
O paciente apresenta sinais de agudização de asma (tempo expiratório prolongado, sibilos implícitos pelos MV diminuídos e tiragem) e pneumonia (febre prévia, estertores finos, imagem radiográfica). A falha da amoxicilina sugere patógenos atípicos (como Mycoplasma ou Chlamydophila), que são cobertos por macrolídeos. A conduta inicial para a crise asmática inclui broncodilatadores e corticosteroide sistêmico, sendo a via oral preferível se o paciente tolera.
Este caso clínico apresenta um cenário comum na pediatria: uma criança asmática com agudização de sua doença de base e uma infecção respiratória concomitante, provavelmente pneumonia. A presença de tosse, febre, dificuldade respiratória e estertores finos sugere pneumonia, enquanto o tempo expiratório prolongado e a tiragem indicam broncoespasmo e obstrução das vias aéreas, característicos de uma crise asmática. A conduta inicial deve abordar ambos os problemas. Para a crise asmática, são indicados broncodilatadores de curta ação (como salbutamol) e brometo de ipatrópio por via inalatória, além de corticosteroide sistêmico para controlar a inflamação das vias aéreas. A via oral é preferível se o paciente estiver cooperativo e sem vômitos. A saturação de 95% em ar ambiente, embora não crítica, requer monitoramento e oxigenoterapia se houver queda. Em relação à pneumonia, a falha da amoxicilina (que cobre principalmente Streptococcus pneumoniae) após 3 dias de uso sugere a necessidade de cobertura para patógenos atípicos, como Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydophila pneumoniae, que são comuns em crianças maiores de 5 anos e não respondem a beta-lactâmicos. Nesses casos, um macrolídeo (azitromicina ou claritromicina) é a escolha apropriada para a antibioticoterapia.
Sinais de gravidade incluem taquipneia acentuada, tiragem subcostal/intercostal/de fúrcula, uso de musculatura acessória, cianose, alteração do nível de consciência, saturação de oxigênio < 92-94% e ausculta com murmúrios vesiculares muito diminuídos ou ausentes (tórax silencioso).
Suspeita-se de patógenos atípicos (Mycoplasma, Chlamydophila) em crianças maiores de 5 anos, especialmente quando há falha terapêutica com beta-lactâmicos (como amoxicilina), sintomas arrastados, ou achados radiográficos que sugerem infiltrados intersticiais.
A conduta inicial inclui oxigenoterapia se saturação < 94%, broncodilatadores de curta ação (salbutamol) por via inalatória, e corticosteroide sistêmico (prednisolona oral ou metilprednisolona IV) para reduzir a inflamação.
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