Santa Casa de Goiânia (GO) — Prova 2020
Criança de três anos de idade, no terceiro dia de uso de antimicrobiano para pneumonia, persiste com febre elevada e piora do estado geral, com anorexia, prostração, dor abdominal e aumento progressivo do desconforto respiratório. Quais os procedimentos de realização obrigatória para se chegar ao diagnóstico desta criança?
Febre persistente + piora clínica após 48-72h de ATB → suspeitar de derrame pleural ou empiema.
A persistência de febre e a piora do estado geral em uma criança tratando pneumonia bacteriana indicam falha terapêutica ou complicação, exigindo reavaliação clínica imediata e imagem radiológica.
A pneumonia bacteriana na infância geralmente apresenta resposta clínica rápida ao tratamento antimicrobiano. A ausência de melhora em 72 horas define a falha terapêutica, cujas principais causas são a resistência bacteriana, etiologia viral/atípica ou, mais comumente, o desenvolvimento de complicações supurativas locais como o empiema. O diagnóstico dessas complicações baseia-se na tríade clássica: anamnese detalhada, exame físico rigoroso e exames de imagem iniciais (RX). A propedêutica armada deve ser escalonada, reservando-se a ultrassonografia para caracterização do derrame e a tomografia para casos de abscessos ou fístulas broncopleurais complexas. O manejo precoce do derrame pleural é vital para reduzir a morbidade e o tempo de internação.
A suspeita de pneumonia complicada, como o derrame pleural parapneumônico ou empiema, deve ocorrer sempre que houver persistência da febre ou piora dos sintomas respiratórios (taquipneia, esforço, queda de saturação) e do estado geral após 48 a 72 horas de antibioticoterapia adequada. A dor abdominal é um sintoma comum em pneumonias de base pulmonar devido à irritação diafragmática. O exame físico pode revelar redução do murmúrio vesicular e macicez à percussão, sugerindo coleção líquida no espaço pleural. A reavaliação deve ser imediata para guiar a mudança de conduta ou procedimentos invasivos.
A radiografia de tórax em incidências anteroposterior (ou posteroanterior) e perfil é o exame de imagem inicial obrigatório. Ela permite identificar a presença de opacidades, consolidações e, crucialmente, o velamento do seio costofrênico ou opacidades fluidas que sugerem derrame pleural. Em casos de dúvida sobre a presença de líquido livre, a incidência de H受け-Müller (decúbito lateral com raios horizontais) pode ser utilizada, embora a ultrassonografia tenha ganhado espaço para essa diferenciação e para guiar a toracentese, sendo superior para avaliar septações no líquido pleural.
A dor abdominal em crianças com pneumonia, especialmente as localizadas nos lobos inferiores, ocorre devido à inervação compartilhada e à irritação das fibras nervosas do diafragma e da pleura parietal inferior. Esse fenômeno, conhecido como dor referida, pode simular quadros de abdome agudo cirúrgico, como apendicite. Por isso, em toda criança com quadro de dor abdominal e febre, é fundamental realizar uma ausculta pulmonar cuidadosa e considerar a hipótese de infecção do trato respiratório inferior, evitando intervenções cirúrgicas abdominais desnecessárias e focando no tratamento etiológico pulmonar.
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