SUS-BA - Sistema Único de Saúde da Bahia — Prova 2015
Menina, 5 anos de idade, é encaminhada para internação hospitalar com história de tosse produtiva persistente, associada à febre alta - em torno de 39°C - há aproximadamente 8 dias, inapetência e queda do estado geral. Usou amoxicilina por sete dias, sem melhora, havendo maior comprometimento do estado geral e desconforto respiratório, sendo então realizada radiografia de tórax em PA, cuja chapa é mostrada a seguir. (VER IMAGEM) Diante do quadro apresentado, indique a associação de antibióticos preconizada como primeira escolha pela Sociedade Brasileira de Pediatria para o tratamento dessa criança.
Febre persistente + Falha de Amoxicilina → Suspeitar de Derrame Pleural.
A falha terapêutica com amoxicilina em crianças com pneumonia sugere complicações como derrame pleural ou resistência bacteriana, exigindo internação e terapia venosa.
A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é uma causa importante de morbimortalidade em pediatria. A maioria dos casos responde bem à amoxicilina oral, que visa o Streptococcus pneumoniae. No entanto, a persistência da febre após 48-72 horas de tratamento deve alertar o clínico para a possibilidade de complicações. O derrame pleural parapneumônico é a complicação mais comum, ocorrendo em até 40% dos casos hospitalizados. O manejo hospitalar exige uma abordagem multidisciplinar. Além da antibioticoterapia venosa, a avaliação da necessidade de drenagem pleural é crucial. A SBP enfatiza que a escolha do antibiótico deve ser guiada pela epidemiologia local e pela gravidade clínica. A associação de Penicilina Cristalina e Oxacilina permanece como um pilar no tratamento empírico brasileiro, garantindo cobertura para os principais agentes etiológicos em quadros complicados.
Quando uma criança com pneumonia não apresenta melhora clínica após 48-72 horas de antibioticoterapia oral (como amoxicilina), a conduta imediata deve incluir a reavaliação clínica rigorosa e a realização de um novo exame de imagem, preferencialmente radiografia de tórax em incidências PA e perfil, para investigar complicações como derrame pleural, abscesso pulmonar ou pneumatoceles. A presença de sinais de desconforto respiratório, queda do estado geral ou febre persistente indica a necessidade de internação hospitalar para suporte de oxigênio, se necessário, e início de antibioticoterapia parenteral. A escolha do novo esquema deve considerar a cobertura para patógenos resistentes e Staphylococcus aureus, dependendo da gravidade e do padrão radiológico encontrado.
Para casos de pneumonia complicada com derrame pleural, a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) recomenda a internação e o uso de antibioticoterapia venosa. O esquema de primeira escolha frequentemente envolve a Penicilina Cristalina (200.000 UI/kg/dia) associada à Oxacilina (150-200 mg/kg/dia) para cobrir tanto o Streptococcus pneumoniae quanto o Staphylococcus aureus, especialmente se houver suspeita de pneumonia estafilocócica (como em casos de rápida progressão ou pneumatoceles). Em regiões com alta prevalência de pneumococo com resistência intermediária ou em pacientes gravemente enfermos, o Ceftriaxone (50-100 mg/kg/dia) pode ser utilizado como alternativa para garantir cobertura contra cepas não sensíveis à penicilina.
A diferenciação entre derrame pleural parapneumônico simples e empiema é fundamental para o manejo cirúrgico. O derrame simples geralmente é pequeno e responde bem apenas aos antibióticos. Já o empiema é definido pela presença de pus macroscópico no espaço pleural, pH < 7.2, glicose < 40 mg/dL, LDH > 1000 UI/L ou presença de bactérias na coloração de Gram ou cultura. Clinicamente, o empiema se manifesta com febre persistente e toxemia. A ultrassonografia de tórax é superior à radiografia para identificar septações e debris, auxiliando na decisão de realizar toracocentese diagnóstica, drenagem de tórax ou videotoracoscopia (VATS) para debridamento.
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