Santa Casa de Belo Horizonte (MG) — Prova 2026
Em um plantão na terapia Intensiva, você acaba de avaliar um paciente do sexo masculino, de 74 anos, portador de DPOC e diabetes mellitus tipo 2, internado há 5 dias em UTI, por acidente vascular cerebral isquêmico, atualmente em VM com TOT em redução de parâmetros até então. Durante o plantão, evolui com febre de 38,9°C, secreção traqueal purulenta e seguinte imagem: A unidade tem prevalência de MRSA 25 % e alta taxa de bacilos gram-negativos multirresistentes. Qual o esquema empírico inicial MAIS indicado?
PAV + Risco MRSA (>10-20%) ou MDR → Cobertura dupla Gram(-) + Agente anti-MRSA.
O tratamento empírico da PAV deve ser guiado pela epidemiologia local; em unidades com >20% de MRSA e alta taxa de Gram-negativos MDR, a combinação de um beta-lactâmico antipseudomonal com um agente anti-MRSA é obrigatória.
A Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV) é uma das infecções mais comuns em ambiente de UTI, impactando significativamente a morbidade e o tempo de internação. O diagnóstico baseia-se na tríade de novos infiltrados radiológicos, sinais sistêmicos de infecção (febre ou leucocitose) e secreção traqueal purulenta. A escolha do esquema antibiótico inicial é crítica, pois o atraso na terapia adequada está diretamente ligado ao aumento da mortalidade. Neste caso clínico, a presença de DPOC e diabetes, somada ao tempo de internação e à epidemiologia local (25% MRSA e Gram-negativos MDR), exige um esquema de amplo espectro. A Piperacilina-tazobactam oferece cobertura contra Pseudomonas aeruginosa e outros Gram-negativos, enquanto a Linezolida cobre o MRSA. O uso de Ceftriaxona seria insuficiente para Pseudomonas, e a monoterapia com Meropenem falharia na cobertura do MRSA.
A suspeita de Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) deve ser alta quando o paciente está internado em unidades onde a prevalência local de MRSA entre os isolados de S. aureus é superior a 10-20%, ou quando o paciente possui fatores de risco individuais, como uso prévio de antibióticos intravenosos nos últimos 90 dias, internação prolongada ou colonização conhecida. Nestes casos, a terapia empírica inicial deve obrigatoriamente incluir vancomicina ou linezolida para garantir cobertura adequada até a saída das culturas.
A terapia empírica com dois agentes antipseudomonais de classes diferentes (ex: um beta-lactâmico e um aminoglicosídeo ou quinolona) é indicada quando o paciente apresenta risco de resistência antimicrobiana, como uso de antibióticos nos últimos 90 dias, choque séptico no momento da PAV, SDRA precedendo a PAV, ou quando a unidade de terapia intensiva possui mais de 10% de resistência dos Gram-negativos aos agentes usados em monoterapia. O objetivo é aumentar a probabilidade de que pelo menos um dos antibióticos seja ativo contra o patógeno causador.
Embora ambas sejam eficazes contra MRSA, a linezolida pode ser preferida em alguns cenários de pneumonia devido à sua excelente penetração no fluido do revestimento epitelial alveolar e ausência de nefrotoxicidade, o que é vantajoso em pacientes com disfunção renal ou em uso de outras drogas nefrotóxicas. No entanto, a escolha deve considerar o perfil de efeitos colaterais (como trombocitopenia na linezolida) e o custo. Estudos como o ZEPHyR sugeriram uma leve superioridade clínica da linezolida na PAV por MRSA, embora a mortalidade global seja similar à da vancomicina.
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