MedEvo Simulado — Prova 2026
Um homem de 58 anos está internado na Unidade de Terapia Intensiva há 12 dias devido a um traumatismo cranioencefálico grave, sob ventilação mecânica invasiva. No 10º dia, apresentou febre de 38,4°C, associada a aumento de secreção traqueal purulenta e surgimento de novo infiltrado em base pulmonar direita na radiografia de tórax. Foi iniciada terapia empírica com piperacilina-tazobactam e vancomicina. A cultura quantitativa do aspirado traqueal revelou crescimento de Pseudomonas aeruginosa (contagem superior a 1.000.000 UFC/mL). O teste de sensibilidade (antibiograma), interpretado segundo as normas atuais do BrCAST (Brazilian Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing), apresentou os seguintes resultados: piperacilina-tazobactam com MIC de 16 mg/L (classificação I - Suscetível com exposição aumentada); ceftazidime com MIC de 8 mg/L (classificação I - Suscetível com exposição aumentada); meropenem com MIC de 8 mg/L (classificação R - Resistente); e amicacina com MIC de 4 mg/L (classificação S - Suscetível). O paciente mantém-se hemodinamicamente estável, com função renal preservada (creatinina de 0,8 mg/dL). Diante desse perfil microbiológico e do quadro clínico, a conduta terapêutica mais adequada para o tratamento da pneumonia é:
BrCAST 'I' para Pseudomonas → Otimizar PK/PD com dose máxima e infusão estendida.
A categoria 'I' (Suscetível com exposição aumentada) indica que a eficácia clínica é alcançada se o regime de dosagem for otimizado para maximizar o tempo acima da MIC, geralmente via infusão estendida.
O manejo de infecções por Pseudomonas aeruginosa em ambiente de UTI exige compreensão profunda dos critérios de sensibilidade do BrCAST e dos princípios de PK/PD. A transição do conceito de 'Suscetibilidade Intermediária' para 'Suscetível com Exposição Aumentada' (I) reflete a necessidade de ajustes posológicos em vez da troca de classe antimicrobiana. Na Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV), o uso de doses máximas permitidas e a administração por infusão prolongada são estratégias baseadas em evidências para reduzir a mortalidade e evitar a seleção de cepas ainda mais resistentes. O caso clínico demonstra que, apesar da resistência ao meropenem, a manutenção da piperacilina-tazobactam com ajuste de técnica de infusão é a conduta mais racional e segura para o paciente com função renal preservada.
Diferente do antigo conceito de 'Intermediário', a classificação 'I' agora significa 'Suscetível com Exposição Aumentada'. Isso implica que há uma alta probabilidade de sucesso terapêutico, desde que a exposição ao agente antimicrobiano seja otimizada. Para betalactâmicos, isso é feito aumentando a dose para o limite superior da bula e utilizando regimes de infusão estendida (3 a 4 horas) ou contínua, visando manter a concentração plasmática acima da Concentração Inibitória Mínima (MIC) por mais tempo (T > MIC).
A Piperacilina-Tazobactam é um antibiótico tempo-dependente. Sua eficácia está relacionada ao tempo em que a concentração da droga livre permanece acima da MIC do patógeno. Em bactérias com MICs mais elevadas, como no caso da classificação 'I', a infusão rápida (30 min) pode não manter níveis adequados. A infusão estendida de 3 a 4 horas otimiza esse parâmetro farmacodinâmico, sendo crucial no tratamento de germes gram-negativos não fermentadores como a Pseudomonas aeruginosa em pacientes críticos.
A resistência é definida quando a MIC ultrapassa os pontos de corte estabelecidos pelo BrCAST (ex: Meropenem com MIC > 8 mg/L). Nesses casos, mesmo a otimização de dose pode não ser suficiente. No cenário da questão, a Pseudomonas era resistente ao Meropenem, mas sensível (com exposição aumentada) à Piperacilina-Tazobactam e Ceftazidime, tornando estes últimos as opções preferenciais em vez de escalonar para drogas mais tóxicas como polimixinas, a menos que não houvesse outra opção viável.
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