MedEvo Simulado — Prova 2026
Um homem de 68 anos, com antecedente de doença renal crônica não dialítica (creatinina basal de 2,2 mg/dL), está internado há 9 dias em uma enfermaria de clínica médica para propedêutica de perda ponderal e anemia. Há cerca de 20 dias, antes da internação atual, o paciente recebeu um curso de 5 dias de ceftriaxone endovenoso em unidade de pronto atendimento por uma infecção urinária. No nono dia de hospitalização, iniciou quadro de febre (38,8°C), tosse com expectoração purulenta e dispneia progressiva. Ao exame físico, apresenta frequência respiratória de 28 irpm, frequência cardíaca de 112 bpm, pressão arterial de 110/70 mmHg e saturação de oxigênio de 89% em ar ambiente. A ausculta pulmonar revela estertores crepitantes em terço inferior do hemitórax direito. A radiografia de tórax demonstra uma nova consolidação alveolar em lobo inferior direito, sem sinais de derrame pleural. Diante do quadro de Pneumonia Adquirida no Hospital (PAH), a escolha do tratamento antibiótico empírico inicial mais adequada é:
PAH + Antibiótico prévio (< 90 dias) → Cobertura para MRSA e Pseudomonas.
O uso prévio de antibióticos é o principal fator de risco para patógenos multirresistentes (MDR) em pneumonias hospitalares, exigindo terapia empírica de amplo espectro.
O manejo da Pneumonia Adquirida no Hospital (PAH) foca na estratificação de risco para patógenos resistentes logo na admissão. Pacientes que desenvolvem pneumonia após uma semana de internação e que possuem histórico recente de uso de antimicrobianos têm uma probabilidade significativamente maior de estarem colonizados por germes como Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. e MRSA. O atraso no início da terapia antibiótica adequada está diretamente ligado ao aumento da mortalidade. Além da escolha do antibiótico, o manejo deve incluir a coleta de culturas (escarro, aspirado traqueal ou hemoculturas) antes do início da medicação, permitindo o desescalonamento terapêutico assim que os resultados estiverem disponíveis. No paciente com doença renal crônica, como o do caso, o ajuste de dose dos antibióticos (especialmente da Piperacilina/Tazobactam) é fundamental para evitar toxicidade, embora a dose inicial de ataque deva ser mantida para garantir níveis terapêuticos rápidos.
A Pneumonia Adquirida no Hospital (PAH) é definida como uma infecção do parênquima pulmonar que se desenvolve 48 horas ou mais após a admissão hospitalar, excluindo infecções que já estavam em período de incubação no momento da internação. Ela se diferencia da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV), que surge 48-72 horas após a intubação endotraqueal. A PAH é uma das principais causas de infecção nosocomial e está associada a patógenos mais agressivos e resistentes do que a pneumonia comunitária.
Os principais fatores de risco para patógenos multirresistentes (MDR) na PAH incluem o uso de antibióticos intravenosos nos 90 dias anteriores à infecção atual, internação em unidades onde a prevalência de resistência local é alta ou desconhecida, e a presença de choque séptico ou necessidade de suporte ventilatório no momento do diagnóstico. No caso clínico, o uso de Ceftriaxone há apenas 20 dias é um marcador crítico de risco que obriga a cobertura empírica ampliada para Pseudomonas aeruginosa e MRSA.
A escolha de Piperacilina/Tazobactam associada à Linezolida (ou Vancomicina) visa cobrir o espectro de microrganismos mais prováveis em pacientes com alto risco de resistência. A Piperacilina/Tazobactam oferece excelente cobertura contra bacilos Gram-negativos, incluindo a Pseudomonas aeruginosa. A Linezolida é adicionada para cobrir cocos Gram-positivos resistentes, especificamente o Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA). Essa combinação segue as diretrizes da IDSA/ATS para tratamento empírico inicial em pacientes com fatores de risco para MDR.
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