PSU PRMMT - Processo Seletivo Unificado de Residência Médica do MT — Prova 2025
Homem, 50 anos, tabagista desde os 15 anos, retorna ao prontoatendimento por pneumonia em piora, apesar de 3 dias de tratamento com amoxicilina/clavulanato. Ele se encontra em estado grave. A nova radiografia de tórax revela cistos preenchidos por ar, com paredes finas e bem delimitadas. A esposa relata que o paciente foi internado há 45 dias para uma apendicectomia. Qual deve ser o novo esquema antibiótico?
Pneumonia grave com falha terapêutica e internação recente → cobrir MRSA, Pseudomonas e atípicos (Piperacilina/tazobactam + Azitromicina + Vancomicina).
O paciente apresenta pneumonia grave com falha terapêutica após amoxicilina/clavulanato, histórico de tabagismo e internação recente (apendicectomia há 45 dias), o que o coloca em risco para patógenos resistentes, incluindo MRSA e Pseudomonas aeruginosa, além de atípicos. Os cistos pulmonares podem sugerir infecção por S. aureus.
A pneumonia é uma infecção respiratória comum, mas sua gravidade e o perfil etiológico podem variar significativamente. No caso apresentado, o paciente tem uma pneumonia em piora, apesar do tratamento inicial com amoxicilina/clavulanato, e se encontra em estado grave. Além disso, ele possui fatores de risco importantes: tabagismo (que predispõe a infecções respiratórias e lesões pulmonares) e, crucialmente, uma internação hospitalar recente (apendicectomia há 45 dias). A internação recente é um fator de risco para pneumonia associada a cuidados de saúde (PACCS) ou para a aquisição de patógenos mais resistentes, como Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) e Pseudomonas aeruginosa. A presença de cistos preenchidos por ar na radiografia de tórax pode sugerir uma infecção necrotizante, sendo o S. aureus um patógeno comum associado a essa apresentação. A falha terapêutica com amoxicilina/clavulanato reforça a necessidade de um esquema antibiótico de amplo espectro. A conduta correta envolve a cobertura empírica para MRSA (com vancomicina ou linezolida), Pseudomonas aeruginosa (com um betalactâmico antipseudomonas como piperacilina/tazobactam, cefepime ou meropenem) e patógenos atípicos (com um macrolídeo como azitromicina ou uma fluoroquinolona respiratória). A combinação de piperacilina/tazobactam, azitromicina e vancomicina oferece essa cobertura abrangente, sendo uma escolha adequada para pneumonia grave com fatores de risco para patógenos multirresistentes e atípicos. Residentes devem estar aptos a identificar esses fatores de risco e escalar a antibioticoterapia de forma apropriada.
Fatores incluem internação recente (>48h nos últimos 90 dias), uso prévio de antibióticos, doença pulmonar estrutural (bronquiectasias), imunossupressão e falha terapêutica inicial.
A azitromicina (ou outro macrolídeo) é frequentemente adicionada para cobrir patógenos atípicos (como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella spp.), que podem causar pneumonia grave e não são cobertos por betalactâmicos.
Cistos ou cavitações pulmonares em pneumonia podem sugerir infecção por Staphylococcus aureus, especialmente MRSA, ou outros patógenos necrotizantes, reforçando a necessidade de cobertura para MRSA.
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