HPEV - Hospital Professor Edmundo Vasconcelos (SP) — Prova 2021
Homem, 75 anos de idade, chega ao pronto atendimento proveniente de uma instituição para idosos, com queixa, há 4 dias, de tosse com expectoração amarelada, febre referida de 39°C, calafrios, falta de ar e dor torácica ventilatório dependente. Ao exame físico: torporoso, descorado +/4+, dispneico ++/4+ com temperatura axilar = 38,9°C. Ausculta pulmonar: estertores crepitantes, em base pulmonar direita. Os exames realizados encontram-se reproduzidos a seguir. O diagnóstico clínico e o tratamento antibiótico indicado são:
Idoso com pneumonia, sem critérios de pneumonia associada a cuidados de saúde (PACs) claros, tratar como PAC com cobertura atípica.
Embora o paciente venha de uma instituição para idosos, os critérios para Pneumonia Associada a Cuidados de Saúde (PACs) são mais restritos e geralmente envolvem internação recente, hemodiálise, ou uso de antimicrobianos. Na ausência desses critérios, a apresentação clínica é de Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC), e o tratamento empírico deve cobrir patógenos típicos e atípicos, como a azitromicina.
A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) em idosos é uma condição infecciosa grave, com alta morbimortalidade. A apresentação clínica pode ser atípica, com sintomas menos exuberantes, como confusão mental e prostração, em vez de febre alta e tosse produtiva. A epidemiologia mostra que idosos são mais suscetíveis devido à imunossenescência, comorbidades e maior exposição a patógenos. A importância clínica reside na necessidade de diagnóstico precoce e tratamento adequado para evitar complicações como sepse e insuficiência respiratória. A fisiopatologia da PAC envolve a inalação ou aspiração de microrganismos que colonizam a orofaringe, levando à inflamação pulmonar. Em idosos, a tosse reflexa e a depuração mucociliar podem estar comprometidas. O diagnóstico é clínico-radiológico, com a presença de infiltrado pulmonar na radiografia de tórax. Deve-se suspeitar de PAC em idosos com febre, tosse, dispneia e alterações na ausculta pulmonar. A estratificação de risco com o CURB-65 é fundamental para decidir o local de tratamento. O tratamento empírico da PAC em idosos deve cobrir os patógenos mais comuns, como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e patógenos atípicos. A azitromicina é uma opção eficaz para pacientes sem comorbidades significativas ou risco de resistência. Para pacientes com comorbidades ou risco de resistência, outras opções como fluoroquinolonas respiratórias ou beta-lactâmicos associados a macrolídeos podem ser consideradas. O prognóstico depende da gravidade inicial, comorbidades e resposta ao tratamento.
Os critérios incluem internação hospitalar por 2 ou mais dias nos últimos 90 dias, residência em casa de repouso ou instituição de longa permanência, terapia intravenosa domiciliar, hemodiálise ou tratamento de feridas nos últimos 30 dias.
O escore CURB-65 (Confusão, Ureia >7, FR >30, PA <90x60, Idade >65) auxilia na estratificação de risco e na decisão sobre o local de tratamento (ambulatorial, enfermaria ou UTI) para pacientes com pneumonia.
A azitromicina é um macrolídeo eficaz contra patógenos típicos como Streptococcus pneumoniae e também contra patógenos atípicos (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae), sendo uma boa escolha empírica para PAC, especialmente em pacientes sem comorbidades graves ou risco de resistência.
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