HIAE/Einstein - Hospital Israelita Albert Einstein (SP) — Prova 2025
Paciente feminina de 68 anos é trazida ao pronto atendimento por queixa de tosse produtiva há 5 dias, sendo que hoje passou a apresentar dispneia para caminhar no plano e dor ventilatório-dependente em hemitórax direito. Nega febre, internações ou uso de antibióticos recentes. Nega sintomas gripais antes do início do quadro atual, mas diz que vem apresentando dificuldade para engolir alguns alimentos e tosse com frequência durante a alimentação. Paciente é previamente hipertensa e diabética, com controle adequado das comorbidades em uso de losartana 50 mg 12/12h, anlodipino 5 mg 12/12h, metformina 850 mg 3x/dia e dapagliflozina 10 mg/dia. Ao exame físico, paciente encontra-se em regular estado geral, corada, hidratada, anictérica, afebril, lúcida e orientada, cavidade oral em bom estado. Sinais vitais: frequência cardíaca de 102 bpm, frequência respiratória de 25 ipm, PA = 120 x 70 mmHg, SpO₂ = 91% em ar ambiente, glicemia capilar de 95 mg/L. Ausculta cardíaca e exame abdominal sem alterações, ausculta pulmonar com estertores crepitantes em campo inferior de hemitórax direito. O médico solicita uma radiografia de tórax que mostra consolidação em base do pulmão direito, com alguns infiltrados algodonosos também em campo inferior esquerdo. Exames de sangue mostram: Hb = 12,1 g/dL, leucócitos 15.000 (75% neutrófilos, 5% bastões), plaquetas 160.000/mm³, Ur = 60 mg/dL, Cr = 1,1 mg/dL, Na = 135 mEq/L, K = 4,5 mEq/L, Proteína C-reativa = 50 mg/dL, gasometria arterial com pH = 7,46 pO₂ = 58 mmHg, pCO₂ = 34 mmHg, SpO₂ = 91%.Com relação ao caso descrito, assinale a alternativa correta.
PAC com CURB-65 ≥ 2 (Ureia > 50, Idade > 65) → Internação + Ceftriaxone + Azitromicina. História de disfagia sugere etiologia aspirativa.
A avaliação da gravidade da Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) com escores como o CURB-65 é crucial para definir o local de tratamento. Um escore ≥ 2 indica necessidade de internação. A terapia empírica deve cobrir patógenos típicos e atípicos, e a investigação etiológica é recomendada para pacientes hospitalizados.
A Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) é uma infecção aguda do parênquima pulmonar em um paciente que não esteve hospitalizado recentemente. O manejo inicial depende da estratificação de risco para determinar o local de tratamento (ambulatorial, enfermaria ou UTI). O escore CURB-65 é uma ferramenta validada para essa finalidade. A paciente do caso tem 68 anos (1 ponto) e ureia de 60 mg/dL (1 ponto), totalizando um CURB-65 de 2. Isso indica a necessidade de internação hospitalar em enfermaria. A paciente também apresenta hipoxemia (SpO₂ de 91%), necessitando de oxigenoterapia suplementar. A história de disfagia e tosse durante a alimentação é um forte indicativo de pneumonia aspirativa, o que pode influenciar a flora bacteriana envolvida, embora o tratamento inicial para PAC moderada já cubra os principais agentes. A presença de infiltrados bilaterais também pode ser um sinal de maior gravidade. Para pacientes com PAC internados em enfermaria, as diretrizes recomendam antibioticoterapia empírica com um betalactâmico (como ceftriaxone) associado a um macrolídeo (como azitromicina) ou uma fluoroquinolona respiratória em monoterapia. A associação cobre os principais patógenos típicos (*Streptococcus pneumoniae*, *Haemophilus influenzae*) e atípicos (*Legionella*, *Mycoplasma*). Além disso, em pacientes com PAC moderada a grave, é recomendada a coleta de culturas (hemocultura, cultura de escarro) e a pesquisa de antígenos urinários para *S. pneumoniae* e *Legionella pneumophila* para tentar direcionar a terapia.
CURB-65 avalia: Confusão mental (1), Ureia > 50 mg/dL (1), Frequência Respiratória ≥ 30 ipm (1), Pressão Arterial (Blood pressure) sistólica < 90 ou diastólica ≤ 60 mmHg (1), e Idade ≥ 65 anos (1). Score 0-1: tratamento ambulatorial. Score 2: internação em enfermaria. Score ≥ 3: considerar UTI.
A associação visa cobrir os chamados 'patógenos atípicos' (*Mycoplasma pneumoniae*, *Chlamydophila pneumoniae*, *Legionella pneumophila*), que não são adequadamente cobertos por betalactâmicos isolados e são causas comuns de PAC, especialmente em casos que requerem internação.
Suspeita-se em pacientes com nível de consciência rebaixado, distúrbios de deglutição (disfagia), doença neuromuscular ou alcoolismo. Embora o tratamento antibiótico inicial seja semelhante à PAC (cobertura para anaeróbios não é rotina), é crucial investigar e manejar a causa da disfagia para prevenir novos episódios.
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