Famema/HCFMM - Faculdade de Medicina de Marília (SP) — Prova 2021
Caso clínico 1A9-IIUm lactente de 18 meses, do sexo masculino, previamente hígido, foi atendido pelo SAMU, em sua residência, por apresentar febre persistente alta e dispneia que se iniciara havia cerca de três dias. Em seguida, foi transportado para o pronto-socorro mais próximo, onde deu entrada muito dispneico, com SaO2 = 89%, gemente, cianótico, com frequência cardíaca de 145 bpm e frequência respiratória de 60 irpm. Ao exame do tórax, apresentava tiragens intercostais e subcostais. À ausculta, demonstrava estertores crepitantes em todo o HTE e murmúrio vesicular diminuído na base do mesmo lado.Assinale a opção correta, acerca do diagnóstico no caso clínico 1A9-II.
Febre persistente + Murmúrio vesicular ↓ + Macicez → Suspeitar de Derrame Pleural.
A redução localizada do murmúrio vesicular em um lactante com febre alta e desconforto respiratório grave é indicativo clássico de pneumonia complicada com derrame.
A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) em lactentes é uma das principais causas de internação hospitalar. O quadro clínico pode evoluir rapidamente para insuficiência respiratória. Quando um paciente apresenta sinais de gravidade, como SaO2 < 92%, gemência e cianose, a internação e o suporte de oxigênio são imediatos. A assimetria na ausculta pulmonar, especialmente com murmúrio diminuído em bases, deve sempre levantar a suspeita de derrame pleural parapneumônico. Fisiopatologicamente, o derrame ocorre pela migração de líquido e células inflamatórias do parênquima pulmonar infectado para o espaço pleural. A ultrassonografia de tórax tornou-se o padrão-ouro para avaliação inicial, pois diferencia líquido livre de coleções loculadas (septações), orientando melhor a necessidade de intervenção cirúrgica ou fibrinolíticos. O manejo adequado previne sequelas como o encarceramento pulmonar e a necessidade de decorticação tardia.
Os principais sinais de alerta incluem a persistência da febre após 48 a 72 horas de antibioticoterapia adequada, aumento do desconforto respiratório (tiragens, gemência), cianose e achados semiológicos específicos como macicez à percussão e diminuição ou ausência do murmúrio vesicular no lado afetado. A presença de desvio de traqueia ou abaulamento de espaços intercostais pode indicar derrames volumosos ou hipertensivos.
A pneumonia bacteriana geralmente apresenta febre alta, toxemia e sinais focais na ausculta (estertores localizados ou redução do murmúrio). Já a bronquiolite viral aguda, comum em menores de 2 anos, costuma iniciar com pródromos virais (coriza, tosse), apresenta sibilância difusa e febre habitualmente baixa ou ausente. No caso clínico, a febre alta persistente e a ausculta assimétrica direcionam fortemente para pneumonia.
A conduta inicial foca na estabilização hemodinâmica e ventilatória (oxigenoterapia), seguida de antibioticoterapia venosa empírica (geralmente cobrindo S. pneumoniae e S. aureus). Exames de imagem, como radiografia em incidência de Hjelm-Laurell ou ultrassonografia de tórax, são essenciais para confirmar o volume e a natureza do líquido. Se houver sinais de empiema ou comprometimento respiratório importante, a toracentese ou drenagem de tórax está indicada.
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