Manejo da PAC com Risco para Pseudomonas Aeruginosa

TECM Prática - Prova Prática de Clínica Médica — Prova 2024

Enunciado

Paciente, masculino, 69 anos, hipertenso e nega outras morbidades, apresenta-se no prontosocorro com um quadro de tosse purulenta e febre (38,4 graus) há dois dias, tendo iniciado hoje quadro de desconforto ao respirar na face lateral do hemitórax esquerdo. Na avaliação no hospital estava consciente, frequência respiratória 29 irpm, frequência cardíaca 104bpm, SpO2 90% em ar ambiente, pressão arterial 96x72 mmHg e glicemia capilar 215 mg/dl. Exames laboratoriais beira leito: Hb 11mg/dL, Ureia 36 mg/dL, Leucócitos totais 12.800 com predominância de neutrófilos, Sódio 143 mEq/L e Potássio 4 mEq/L. Refere infecções do trato urinário frequentes com quatro episódios nos últimos 12 meses com necessidade de internação para antibioticoterapia venosa há 60 dias. Sobre a terapêutica, é correto afirmar que:

Alternativas

1. A) A prescrição de doxiciclina é uma opção adequada para o caso acima.
2. B) Uma opção é a prescrição de antibióticos intravenosos no pronto-socorro e, logo após, ser prescrito via oral com continuação de terapia em domicílio e reavaliação em 24 horas,de acordo com o prognóstico presumido para a paciente.
3. C) Os glicocorticoides são usados devido à sua ação anti-inflamatória por causa de uma reposta exacerbada do sistema imune contra o patógeno. O uso rotineiro dessa medicação é recomendado para pacientes internados com pneumonia.
4. D) A ceftazidima associado a levofloxacino é uma opção de prescrição adequada para o caso acima. Caso 3

Pérola Clínica

Hospitalização recente + ATB prévio + PAC grave → Cobertura para Pseudomonas (ex: Ceftazidima + Levofloxacino).

Resumo-Chave

Pacientes com hospitalização recente e uso prévio de antibióticos possuem alto risco para patógenos multirresistentes, exigindo terapia empírica de amplo espectro na PAC grave.

Contexto Educacional

O manejo da Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) exige uma estratificação de risco precisa. Pacientes idosos com comorbidades e histórico de internações recentes representam um desafio, pois a flora colonizante pode ser alterada por germes hospitalares. O paciente em questão apresenta sinais de sepse de foco pulmonar (hipotensão, taquipneia, hipoxemia). A escolha da antibioticoterapia deve cobrir não apenas os patógenos comuns (S. pneumoniae, H. influenzae), mas também Pseudomonas aeruginosa devido ao histórico de internação há 60 dias para tratamento venoso. O uso de corticoides na PAC permanece controverso e não é recomendado de rotina, exceto em casos de choque séptico refratário ou pneumonia eosinofílica.

Perguntas Frequentes

Quais os fatores de risco para Pseudomonas na PAC?

Os principais fatores de risco incluem hospitalização recente (nos últimos 90 dias), uso prévio de antibióticos de amplo espectro, doença pulmonar estrutural (como bronquiectasias ou DPOC grave), imunossupressão e episódios recorrentes de infecções que exigiram internação, como observado no caso clínico (ITUs frequentes com internação recente).

Como o escore CURB-65 orienta a conduta na PAC?

O CURB-65 avalia Confusão mental, Ureia (>43 mg/dL), Frequência Respiratória (≥30 irpm), Pressão Arterial (Sistólica <90 ou Diastólica ≤60 mmHg) e Idade (≥65 anos). No caso, o paciente pontua pela idade, frequência respiratória limítrofe e hipotensão relativa, indicando necessidade de internação hospitalar e, possivelmente, cuidados intensivos devido à hipoxemia (SpO2 90%).

Por que associar Ceftazidima e Levofloxacino?

A Ceftazidima é um betalactâmico com atividade antipseudomonal específica. O Levofloxacino, uma fluoroquinolona respiratória, também possui cobertura contra Pseudomonas e agentes atípicos. A combinação é recomendada em casos de PAC grave com risco de patógenos resistentes para garantir cobertura sinérgica e reduzir a chance de falha terapêutica inicial.

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