SURCE - Sistema Único de Residência do Ceará — Prova 2022
Mulher, 70 anos, é trazida por familiares à emergência com história de cinco dias de tosse seca e três dias de queda do apetite e apatia intensa. Tem história de insuficiência cardíaca congestiva. Apresenta-se alerta, sem taquidispneia e SpO2: 96% em ar ambiente. Normotensa e afebril. Ausculta cardíaca com ritmo regular em 2 tempos e Fc: 90 bpm. Ausculta respiratória com crepitações bibasais mais intensas, à direita. O hemograma não mostra anemia, nem plaquetopenia e leucograma com 12.000/mm³sem desvios. Proteína C reativa 6,0 (normal até 0,5), Glicemia 110 mg/dl, Ureia de 40 mg/dl , Creatinina 0,8 mg/dl, Sódio 133 mEq/L, Potássio 3,9 mEq/L Swab nasal com painel viral negativo (SARS-Cov 2, Influenza, VSR e Rinovírus). A radiografia de tórax em PA é mostrada na figura abaixo.Neste contexto, e considerando o diagnóstico mais provável, a abordagem de escolha para essa paciente seria:
PAC em idoso com comorbidades e infiltrado → Amoxicilina/Clavulanato + Macrolídeo (Claritromicina) para cobertura atípicos.
Em pacientes idosos com comorbidades (como ICC) e diagnóstico de pneumonia adquirida na comunidade (PAC), mesmo sem febre ou taquidispneia, a presença de infiltrado pulmonar e elevação de PCR sugere infecção bacteriana. A combinação de um betalactâmico (Amoxicilina/Clavulanato) com um macrolídeo (Claritromicina) é uma escolha comum para cobrir patógenos típicos e atípicos.
A Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) em idosos é uma condição grave, com morbimortalidade elevada, e frequentemente apresenta-se com sintomas atípicos, como apatia, queda do apetite e confusão mental, em vez de febre e tosse produtiva clássicas. A presença de comorbidades, como insuficiência cardíaca congestiva (ICC), aumenta o risco de complicações e a necessidade de uma abordagem terapêutica mais robusta. O diagnóstico é baseado na clínica, exames laboratoriais (leucocitose, PCR elevada) e radiografia de tórax com infiltrado. A estratificação de risco, utilizando ferramentas como o escore CURB-65, é crucial para decidir o local de tratamento (ambulatorial ou hospitalar). No caso da paciente, embora afebril e normotensa, a idade avançada, a comorbidade (ICC), a leucocitose e a PCR elevada, juntamente com o infiltrado radiológico, indicam uma PAC que requer tratamento antibiótico empírico. A cobertura para patógenos típicos (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) e atípicos (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp.) é fundamental. Para pacientes idosos com comorbidades e PAC que necessitam de internação (ou tratamento mais abrangente), a combinação de um betalactâmico (como Amoxicilina/Clavulanato) com um macrolídeo (como Claritromicina ou Azitromicina) é uma das abordagens de escolha, conforme as diretrizes. Essa combinação garante uma cobertura empírica eficaz contra a maioria dos patógenos relevantes. A exclusão de infecção viral por swab nasal reforça a suspeita de etiologia bacteriana.
Critérios como o escore CURB-65 (Confusão, Ureia > 7 mmol/L, Frequência Respiratória > 30, Pressão Arterial < 90/60, Idade > 65 anos) ajudam a estratificar o risco. A presença de comorbidades descompensadas, hipoxemia e falha no tratamento ambulatorial também são indicativos de internação.
A combinação de um betalactâmico (como Amoxicilina/Clavulanato, para patógenos típicos como S. pneumoniae e H. influenzae) com um macrolídeo (como Claritromicina, para patógenos atípicos como Mycoplasma, Chlamydia, Legionella) oferece cobertura empírica mais ampla, especialmente em pacientes com maior risco e comorbidades.
Os patógenos mais comuns incluem Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus (especialmente após infecção viral), e patógenos atípicos como Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae. Vírus respiratórios também são importantes, mas o tratamento empírico foca nos bacterianos.
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