Pneumonia com Derrame Pleural: Diagnóstico e Conduta Inicial

UERN - Universidade do Estado do Rio Grande do Norte — Prova 2020

Enunciado

Homem, 60 anos de idade, vem ao pronto atendimento por tosse e escarro ferruginoso, há 4 dias, acompanhado de febre baixa e dor em hemitórax direito. Há 6 horas, passou a apresentar dispneia leve e dor torácica de forte intensidade à direita, ventilatório-dependente. Ao exame, encontrava-se lúcido e orientado, com frequência cardíaca de 100 bpm e respiratória de 36 irpm e PA = 120/80 mmHg. O exame pulmonar revelava MV abolido em base direita. O hemograma mostrava 20.000 leucócitos e 8% de bastões, creatinina de 1,2 mg/dL e ureia 75 mg/dL. Função hepática normal e PCR de 130 mg/dL. Os Raios X de tórax revelavam opacidade em base direita sugerindo consolidação e provável derrame pleural associado. Com base nesse caso, assinale a alternativa CORRETA.

Alternativas

1. A) O paciente em questão pode ser tratado ambulatorialmente com paracetamol + codeína e levofloxacina VO e repetir os Raios X de tórax em 1 semana.
2. B) Deve-se internar o paciente, iniciar com antibioticoterapia venosa e confirmar a presença de derrame pleural.
3. C) Por ser idoso e pela presença de escarro ferruginoso, deve-se internar o paciente em terapia intensiva e iniciar antibiótico de amplo espectro, em seguida drenar o tórax
4. D) Trata-se de uma pneumonia adquirida na comunidade, classificada como grave, com empiema pleural associado, sendo necessária a imediata drenagem pleural e início de antibióticos de amplo espectro).

Pérola Clínica

Pneumonia com derrame pleural e sinais de gravidade (FR > 30, leucocitose, PCR ↑) → internação, ATB IV e investigação do derrame.

Resumo-Chave

O paciente apresenta pneumonia com sinais de gravidade (FR 36, leucocitose, PCR alto, derrame pleural) que exigem internação e antibioticoterapia venosa. A presença de MV abolido em base direita, associada à opacidade e derrame no RX, indica a necessidade de confirmar e caracterizar o derrame pleural, que pode ser complicado.

Contexto Educacional

A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é uma infecção pulmonar aguda que pode se manifestar com uma ampla gama de gravidade. O escarro ferruginoso é um achado clássico, embora não exclusivo, da pneumonia pneumocócica. A presença de dor torácica ventilatório-dependente e murmúrio vesicular abolido em uma base pulmonar sugere fortemente a ocorrência de um derrame pleural associado, uma complicação comum da PAC. A avaliação da gravidade é fundamental. Neste caso, a taquipneia (FR 36 irpm), leucocitose com desvio à esquerda (20.000 leucócitos, 8% bastões) e PCR elevado (130 mg/dL) são indicadores de um processo infeccioso significativo e grave. A presença de derrame pleural, mesmo que ainda não caracterizado como complicado, já eleva o paciente a uma categoria de maior risco, exigindo internação hospitalar. A conduta inicial para um paciente com pneumonia grave e derrame pleural inclui internação, início imediato de antibioticoterapia venosa de amplo espectro (cobrir patógenos típicos e atípicos, e considerar cobertura para anaeróbios se houver suspeita de aspiração ou empiema) e investigação do derrame pleural. A ultrassonografia torácica e a toracocentese diagnóstica são essenciais para determinar a natureza do líquido pleural e decidir sobre a necessidade de drenagem.

Perguntas Frequentes

Quais sinais indicam gravidade em uma pneumonia com derrame pleural?

Sinais de gravidade incluem taquipneia (FR > 30), hipotensão, confusão mental, leucocitose ou leucopenia extremas, hipoxemia, e evidência de derrame pleural significativo ou complicado.

Como confirmar e avaliar um derrame pleural em pneumonia?

A radiografia de tórax é o exame inicial. A ultrassonografia torácica é excelente para confirmar a presença, estimar o volume e guiar a toracocentese diagnóstica, que é crucial para analisar o líquido pleural.

Quando a drenagem pleural é necessária em um derrame paraneumônico?

A drenagem é indicada para derrames complicados (pH < 7,20, glicose < 60 mg/dL, LDH > 3x limite superior do soro, presença de bactérias na coloração de Gram ou cultura) ou empiema (pus franco).

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