TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2023
Paciente do sexo masculino de 75 anos de idade refere tosse com expectoração amarelada, febre de 39 °C e dispneia aos esforços há dois dias. Exame físico: orientado, FR 24 IRPM, saturação 87%, ausculta respiratória com crepitações em base pulmonar direita. O tratamento correto para o caso deve ser:
Idoso + Sat < 90% + Taquipneia → Internação + Betalactâmico + Macrolídeo (cobertura germes típicos e atípicos).
Pacientes idosos com sinais de gravidade (hipoxemia, taquipneia) e critérios de CURB-65 elevados devem ser tratados em regime hospitalar com cobertura para germes típicos e atípicos.
A Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) é uma das principais causas de morbimortalidade em idosos. A decisão entre tratamento ambulatorial ou hospitalar deve ser guiada por escores validados como o CURB-65 ou o PSI (Pneumonia Severity Index), mas sempre suplementada pelo julgamento clínico soberano. A presença de hipoxemia (SatO2 < 90%) é uma indicação absoluta de oxigenoterapia e monitorização hospitalar, pois indica risco de morte e necessidade de suporte ventilatório. O tratamento empírico inicial deve ser iniciado precocemente, idealmente nas primeiras horas após o diagnóstico, visando reduzir a mortalidade e o tempo de internação. Em pacientes internados, a terapia combinada (Betalactâmico + Macrolídeo) ou a monoterapia com quinolona respiratória são as opções preferenciais. No caso de idosos, a cobertura para germes atípicos é fundamental, pois estes podem ser responsáveis por quadros graves e não respondem aos betalactâmicos isolados.
O CURB-65 avalia: Confusão mental (0), Ureia > 50 (não informada), Respiração/FR ≥ 30 (paciente tem 24, ponto 0), Blood pressure/PAS < 90 ou PAD ≤ 60 (não informada) e Idade ≥ 65 (paciente tem 75, ponto 1). Embora o escore numérico isolado (1 ponto) pudesse sugerir manejo ambulatorial, a saturação de 87% é um critério clínico de gravidade (hipoxemia) que impõe a internação hospitalar imediata para suporte de oxigênio e monitorização, sobrepondo-se ao escore de gravidade simplificado.
A associação de um betalactâmico (como Ceftriaxone) com um macrolídeo (como Azitromicina ou Claritromicina) é o padrão-ouro para pacientes internados em enfermaria. O betalactâmico cobre os principais patógenos típicos, como o Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae, enquanto o macrolídeo garante cobertura contra patógenos atípicos (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae e Legionella spp.). Além disso, os macrolídeos possuem um efeito imunomodulador que pode reduzir a resposta inflamatória pulmonar excessiva, melhorando o prognóstico clínico.
No idoso, a pneumonia pode se manifestar de forma atípica, com queda do estado geral, desorientação (delirium) ou quedas frequentes. Sinais objetivos de gravidade incluem: frequência respiratória elevada (> 30 irpm), saturação de O2 < 90% em ar ambiente, hipotensão arterial, comprometimento radiológico multilobar e presença de comorbidades descompensadas. A hipoxemia (Sat 87%) apresentada no caso é um marcador crítico de falência respiratória iminente e indica que o parênquima pulmonar está significativamente comprometido, exigindo terapia parenteral.
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