TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2024
Homem, 75 anos, portador de doença coronária crônica estável, chega ao pronto-socorro trazido pelos familiares devido a quadro de confusão mental. Os familiares informam que hà 48h iniciou uma tosse produtiva com expectoração amarelada e febre. Nas últimas 12h, vem apresentando dificuldade para respirar e iniciou com um quadro de confusão mental que vem piorando progressivamente. Exame fisico: PA: 120/50 mmHg, FC.: 120/min FR: 35/min, Tax. 36.7 °C. Sato2: 90%. Ectoscopia: paciente desorientado no tempo e espaço, desidratado +/+4, normocorado, tempo de enchimento capilar de quatro segundos, anictérico, cianose periférica +/+4, sem edemas. Aparelho respiratório: taquidispneico, com uso da musculatura acessória intercostal, presença de crepitações pulmonares inspiratórias difusas em hemitórax direito. Aparelho cardiovascular: pulsos simétricos, com amplitude e tempo de duração normais, ritmo cardiaco regular em dois tempos, sem sopros, ictus cordis no quarto espaço Intercostal esquerdo, na linha hemiclavicular. Abdome: plano, livre, indolor, sem visceromegalias e/ou massas palpáveis. Restante do exame físico sem alterações. A radiografia do tórax realizada se encontra acima, analise-a e assinale a alternativa que apresenta uma consideração correta em relação à abordagem desse paciente.
CURB-65 ≥ 3 ou critérios maiores da ATS/IDSA → Indicação de UTI e terapia combinada.
O paciente apresenta CURB-65 de 4 (Confusão, FR ≥ 30, PAD < 60, Idade ≥ 65), o que classifica a pneumonia como grave, exigindo suporte intensivo e antibioticoterapia de amplo espectro.
A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é uma das principais causas de hospitalização e morte por doenças infecciosas. A estratificação de risco imediata no pronto-socorro é crucial para determinar o local do tratamento (ambulatorial, enfermaria ou UTI). O uso de ferramentas como o CURB-65 e o PSI (Pneumonia Severity Index) auxilia na decisão clínica, mas o julgamento médico sobre hipoxemia e sinais de choque é soberano. Neste caso clínico, o paciente idoso apresenta múltiplos sinais de alerta: taquipneia extrema (35 irpm), confusão mental aguda, hipotensão diastólica e hipoxemia (SatO2 90%). A presença de cianose e tempo de enchimento capilar prolongado sugere má perfusão tecidual. O tratamento com Ampicilina/Sulbactam associado à Azitromicina cobre os principais agentes (S. pneumoniae, H. influenzae e atípicos), sendo a conduta correta para o cenário de gravidade apresentado.
O escore CURB-65 avalia cinco critérios: Confusão mental, Ureia > 43 mg/dL, Frequência respiratória ≥ 30 irpm, Baixa pressão arterial (Sistólica < 90 ou Diastólica ≤ 60 mmHg) e Idade ≥ 65 anos. Cada item soma 1 ponto. Pontuações de 0-1 sugerem tratamento ambulatorial; 2 sugerem internação hospitalar; e ≥ 3 indicam pneumonia grave com necessidade de considerar UTI.
A admissão em UTI é indicada na presença de 1 critério maior (necessidade de ventilação mecânica invasiva ou choque séptico com necessidade de vasopressores) ou pelo menos 3 critérios menores (FR > 30, relação PaO2/FiO2 < 250, infiltrados multilobares, confusão mental, uremia, leucopenia, trombocitopenia, hipotermia ou hipotensão necessitando de reposição volêmica).
O tratamento padrão envolve a terapia combinada para cobrir patógenos comuns e atípicos. As opções incluem um Beta-lactâmico (como Ampicilina/Sulbactam, Ceftriaxone ou Cefotaxima) associado a um Macrolídeo (Azitromicina ou Claritromicina) ou uma Fluoroquinolona respiratória (Moxifloxacino ou Levofloxacino) em monoterapia (embora a combinação seja preferida em casos críticos).
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