Famema/HCFMM - Faculdade de Medicina de Marília (SP) — Prova 2023
Paciente 88 anos, morador de casa de repouso e com antecedente de insuficiência cardíaca, apresenta quadro de tosse com febre e expectoração amarelada. Confirma-se, por meio de imagem, uma pneumonia de comunidade com derrame pleural de pequena monta. Ele está confuso, taquipneico, taquicardíaco e com alteração da ureia. Não há histórico prévio de alergias. Ele esteve internado há 20 dias desde quadro atual.Assinale a alternativa que apresenta a proposta terapêutica adequada para ele neste momento.
Pneumonia grave em idoso de casa de repouso com internação recente → Ceftriaxone + Azitromicina (cobertura atípicos e gram-negativos).
Paciente idoso, institucionalizado, com comorbidades e internação recente, apresenta quadro de pneumonia grave. A escolha da antibioticoterapia deve considerar a gravidade, o risco de patógenos resistentes e atípicos, sendo a combinação de Ceftriaxone e Azitromicina uma opção robusta para cobertura empírica inicial.
A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) em pacientes idosos, especialmente aqueles institucionalizados ou com comorbidades como insuficiência cardíaca e internações recentes, representa um desafio terapêutico significativo. Estes pacientes frequentemente apresentam quadros mais graves e um espectro etiológico mais amplo, incluindo patógenos atípicos e bactérias resistentes. A avaliação da gravidade, muitas vezes utilizando escores como o CURB-65, é crucial para determinar a necessidade de internação e a escolha do regime antibiótico. A confusão, taquipneia e alteração da ureia no caso clínico indicam um quadro de maior gravidade. Pacientes com fatores de risco como residência em casa de repouso e internação hospitalar recente (nos últimos 90 dias) podem ser classificados como tendo pneumonia associada a cuidados de saúde (HCAP), embora esta classificação esteja em desuso em algumas diretrizes em favor de uma avaliação individualizada dos fatores de risco para patógenos multirresistentes. Nesses casos, a cobertura empírica deve ser mais abrangente. A presença de derrame pleural, mesmo que pequeno, reforça a necessidade de tratamento adequado para evitar complicações. A proposta terapêutica com Ceftriaxone e Azitromicina é adequada para este cenário. O Ceftriaxone, uma cefalosporina de terceira geração, oferece excelente cobertura contra os principais patógenos bacterianos da PAC, como Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae. A Azitromicina, um macrolídeo, é fundamental para cobrir os patógenos atípicos, que são causas comuns de pneumonia e podem ser responsáveis por quadros mais arrastados ou graves. Essa combinação garante uma cobertura empírica robusta enquanto aguarda-se a identificação do agente etiológico e o teste de sensibilidade.
Em idosos, critérios como confusão mental, frequência respiratória elevada (>30 irpm), hipotensão, ureia >50 mg/dL e idade >65 anos (CURB-65) indicam maior gravidade. A presença de comorbidades e a necessidade de internação prévia também são fatores de risco importantes.
Ceftriaxone oferece excelente cobertura para patógenos comuns da PAC, incluindo Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae. A Azitromicina é adicionada para cobrir patógenos atípicos (como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae e Legionella spp.), que são frequentemente implicados em pneumonias graves e em pacientes com comorbidades.
Além dos patógenos típicos da PAC, pacientes institucionalizados ou com internação recente podem ter maior risco de infecção por Staphylococcus aureus (incluindo MRSA), bacilos gram-negativos entéricos (como Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli) e Pseudomonas aeruginosa, exigindo uma cobertura antibiótica mais ampla.
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