Santa Casa de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2019
Paciente masculino, 70 anos, morador de rua, etilista, vem ao PS trazido pelo Samu devido a estado confusional. Exame físico: PA = 80 x 40 mmHg; FC = 130bpm; temperatura = 38°C; glicemia capilar = 200; FR = 30 irpm; SaO₂ = 90% em ar ambiente. Geral: MAU estado geral, anictérico, acianótico, febril, dentes em mal estado de conservação, hálito etílico. Glasgow: abertura ocular: abre os olhos ao chamado; resposta motora: retira o membro à dor; resposta verbal: fala confusa / sem sentido. Ausculta cardíaca sem alterações. Ausculta pulmonar com roncos bilaterais. Abdômen flácido, sem dor à palpação, sem outras alterações. Extremidades: edema +/4+ de MMII, tempo de enchimento capilar = 4s. Não há internações recentes. Inicialmente, o paciente foi conduzido à sala de emergência, e você está de plantão. Condutas iniciais foram tomadas, e exames complementares solicitados. Hb = 13,7; Ht = 40%; leucócitos = 20.700, 5% bastões, 70% segmentados, 25% linfócitos; plaquetas = 150.000; Cr = 2,0; Ureia = 60; Na = 143; K = 5,0. Gasometria: pH = 7,25; PaO₂ = 55; PaCO₂ = 30; bic = 15; SaO₂ = 90%; bilirrubinas totais = 1,0; amilase = 70; lipase = 30; gama-GT = 300; fosfatase alcalina = 100; PCR = 150; pró-calcitonina = 0,7. Raio-x tórax na sala de emergência. Pelas características do paciente, quais os patógenos mais prováveis devem estar presentes?
Pneumonia grave em etilista/morador de rua → considerar patógenos atípicos e Gram-negativos como Legionella, Pseudomonas, Klebsiella, além de S. pneumoniae.
Pacientes com fatores de risco como etilismo, desnutrição e condições sociais precárias têm maior risco de pneumonia por patógenos menos comuns ou mais resistentes, exigindo cobertura antibiótica empírica mais ampla. A gravidade do quadro (choque, confusão, hipoxemia) também direciona a essa escolha.
Pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é uma infecção comum, mas sua etiologia e manejo variam significativamente com os fatores de risco do paciente. Em indivíduos idosos, etilistas, desnutridos ou moradores de rua, a PAC tende a ser mais grave e causada por um espectro mais amplo de patógenos, incluindo Gram-negativos entéricos, anaeróbios e patógenos atípicos. A identificação desses fatores é crucial para a escolha da terapia empírica inicial. A fisiopatologia da pneumonia em etilistas envolve comprometimento da imunidade inata e adaptativa, disfunção da depuração mucociliar e maior risco de aspiração. Isso favorece a colonização e infecção por bactérias como Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa e anaeróbios. A Legionella pneumophila, embora atípica, é uma causa importante de pneumonia grave, frequentemente associada a sintomas extrapulmonares como confusão mental e disfunção gastrointestinal, e deve ser considerada em quadros graves. O tratamento empírico da pneumonia grave deve cobrir Streptococcus pneumoniae, patógenos atípicos (como Legionella) e, em pacientes com fatores de risco, Gram-negativos como Pseudomonas. A terapia deve ser ajustada após a cultura e testes de sensibilidade, mas a escolha inicial é vital para o prognóstico. A estratificação de risco, utilizando escores como CURB-65 ou PSI/PORT, auxilia na decisão de internação e na escolha do regime antibiótico.
Os principais fatores de risco incluem doença pulmonar estrutural (bronquiectasias, fibrose cística), uso recente de antibióticos, hospitalização prévia, uso de corticosteroides e alcoolismo crônico.
A Legionella pode causar pneumonia grave com sintomas extrapulmonares como confusão mental, diarreia, dor abdominal e hiponatremia, além de febre alta e tosse. A procalcitonina pode estar elevada.
A procalcitonina é um biomarcador que auxilia na diferenciação entre infecções bacterianas e virais, e na avaliação da gravidade da sepse. Níveis elevados sugerem etiologia bacteriana e maior gravidade.
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