FAMERP/HB - Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - Hospital de Base (SP) — Prova 2021
Paciente, 69 anos, masculino, bancário aposentado, não tabagista, imunização em dia. Diabético sob tratamento regular. Apresenta há 4 dias tosse com expectoração amarelada e febre referida, porém evoluiu com dispneia e procurou atendimento médico. Avaliado em MEG confuso, taquipneico (FR= 36 irpm), taquicárdico (FC = 125 bpm), hipotenso (PA = 80/50 mmHg). Ausculta torácica com bulhas rítmicas e normofonéticas e sem sopros cardíacos, com presença de estertores finos em 1/3 inferior de hemitórax direito associado à presença de sopro tubário nesta localização. O RX de tórax mostrava opacidade alveolar (consolidação em lobo inferior direito). Qual o tratamento antimicrobiano mais adequado?
PAC grave (CURB-65 ≥3 ou PSI IV/V) → Betalactâmico (ceftriaxone) + Macrolídeo (azitromicina) OU Fluoroquinolona respiratória (levofloxacina) IV.
O paciente apresenta múltiplos critérios de gravidade para PAC (confusão, hipotensão, FR >30, idade >65, comorbidade - diabetes), indicando necessidade de internação em UTI e tratamento empírico de amplo espectro. A combinação de cefalosporina de 3ª geração (para bactérias típicas) com uma fluoroquinolona respiratória (para atípicos e gram-negativos) é a escolha adequada para PAC grave.
A Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) é uma infecção respiratória comum e uma das principais causas de morbimortalidade, especialmente em idosos e pacientes com comorbidades. A avaliação da gravidade é crucial para determinar o local de tratamento (ambulatorial, enfermaria ou UTI) e a escolha da antibioticoterapia empírica, sendo um tema de grande importância em todas as especialidades médicas. O paciente em questão apresenta um quadro de PAC grave, com múltiplos critérios de gravidade (confusão, hipotensão, taquipneia, idade avançada, diabetes). O escore CURB-65 (Confusão, Ureia >7, FR >30, PA sistólica <90 ou diastólica <60, Idade >65) seria elevado, indicando alto risco de mortalidade e necessidade de internação em UTI. A presença de sopro tubário e consolidação no RX de tórax corroboram o diagnóstico de pneumonia. Para PAC grave, as diretrizes recomendam uma terapia empírica de amplo espectro. A combinação de um betalactâmico (como ceftriaxone ou ampicilina/sulbactam) com um macrolídeo (azitromicina) ou uma fluoroquinolona respiratória (levofloxacina ou moxifloxacina) é a escolha padrão. A opção C (Ceftriaxone + Levofloxacina) é a mais adequada, pois oferece excelente cobertura para os patógenos típicos e atípicos, além de alguns gram-negativos, sendo administrada por via endovenosa devido à gravidade do paciente. A cobertura para Pseudomonas (opção D) não é rotineiramente indicada para diabéticos sem outros fatores de risco específicos para essa bactéria.
Critérios maiores incluem necessidade de ventilação mecânica invasiva ou choque séptico com necessidade de vasopressores. Critérios menores (pelo menos 3) incluem FR ≥30, PaO2/FiO2 ≤250, infiltrados multilobares, confusão/desorientação, uremia (ureia ≥20 mg/dL), leucopenia (<4000), trombocitopenia (<100.000), hipotermia (<36°C) e hipotensão com necessidade de hidratação vigorosa.
Essa combinação oferece cobertura abrangente para os principais patógenos da PAC grave: o betalactâmico (como ceftriaxone) cobre bactérias típicas como Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae, enquanto a fluoroquinolona respiratória (como levofloxacina) adiciona cobertura para patógenos atípicos (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila) e alguns gram-negativos.
Pacientes diabéticos têm maior risco de infecções por Staphylococcus aureus (incluindo MRSA), bacilos gram-negativos entéricos (como Klebsiella pneumoniae) e maior gravidade de infecções por Streptococcus pneumoniae. Embora não seja uma indicação primária para cobertura de Pseudomonas sem outros fatores de risco específicos, o diabetes é uma comorbidade que aumenta a complexidade do manejo.
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