INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2016
Um menino com 4 anos de idade é atendido na Unidade Básica de Saúde (UBS), com história de febre e tosse produtiva há 3 dias. Ao exame físico, apresenta temperatura axilar = 38,5°C, frequência respiratória = 45 irpm, sem tiragem intercostal ou sibilância expiratória e com estertores crepitantes em base pulmonar direita. É medicado com amoxacilina 50 mg/kg/dia, dividida em três doses (a cada 8 horas). Retorna 72 horas após o atendimento inicial, sem melhora do quadro, com exame físico inalterado em relação à primeira avaliação. A mãe informa ter utilizado a medicação conforme a prescrição. A radiografia simples de tórax evidencia um padrão de consolidação em lobo médio sem derrame pleural. Diante desse quadro clínico, a conduta adequada é:
Falha com Amoxicilina 50mg/kg → ↑ dose para 80-90mg/kg + Clavulanato (vencer resistência do pneumococo).
Em crianças com PAC sem sinais de gravidade que não melhoram em 72h, a conduta é ampliar a cobertura para cepas de pneumococo com resistência intermediária ou produtores de beta-lactamase.
O manejo da Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) em pediatria baseia-se na epidemiologia local e na gravidade clínica. A amoxicilina permanece como primeira escolha devido à sua excelente ação contra o pneumococo. No entanto, o uso de doses baixas (50 mg/kg) pode ser insuficiente frente a cepas com CIM elevada. A reavaliação em 72 horas é mandatória. Se o paciente mantém febre e sintomas, mas sem sinais de perigo, a otimização da dose para 80-90 mg/kg/dia associada ao clavulanato é a estratégia mais custo-efetiva, evitando hospitalizações desnecessárias e o uso de cefalosporinas de terceira geração, reservadas para casos graves ou falha da dose otimizada.
O principal agente da pneumonia bacteriana na infância é o Streptococcus pneumoniae. A resistência do pneumococo à penicilina/amoxicilina ocorre por alteração nas proteínas ligadoras de penicilina (PBPs). Essa resistência é relativa e pode ser superada aumentando-se a concentração sérica do antibiótico. A dose de 80-90 mg/kg/dia garante níveis pressóricos acima da Concentração Inibitória Mínima (CIM) para a maioria das cepas de resistência intermediária circulantes, sendo a conduta recomendada antes de considerar falha total ou necessidade de internação em pacientes estáveis.
A associação com clavulanato é indicada quando se suspeita de germes produtores de beta-lactamase, como o Haemophilus influenzae não tipável e a Moraxella catarrhalis. Embora o pneumococo não produza beta-lactamase, a falha clínica com a dose padrão de amoxicilina justifica a ampliação do espectro para cobrir esses outros patógenos frequentes na infância, especialmente em crianças com vacinação incompleta ou que frequentam creches.
A internação deve ser considerada na presença de sinais de gravidade: desconforto respiratório moderado a grave (tiragem subcostal, batimento de asa de nariz), saturação de oxigênio < 92% em ar ambiente, sinais de sepse ou desidratação, idade inferior a 2-6 meses, presença de complicações no raio-X (como derrame pleural volumoso ou abscesso) e impossibilidade de ingestão oral ou cuidadores não confiáveis. No caso clínico apresentado, a ausência de tiragem e a estabilidade permitem o ajuste ambulatorial.
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