SES-DF - Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal — Prova 2020
Uma paciente de 73 anos de idade, residente na cidade do Rio de Janeiro-RJ, é diabética e hipertensa. Negou história de tabagismo ativo ou passivo. Procurou atendimento de emergência por dispneia, tosse produtiva, febre de 39°C e dor torácica ventilatório-dependente. Ao exame físico, apresentava-se em regular estado geral, alerta, PA = 80 mmHg X 50 mmHg, FC = 115 bpm, SatO2 = 91% em ar ambiente, FR = 26 irpm; ausculta respiratória com crepitantes pulmonares à direita. Exames complementares: Hb = 13,3g/dL, Ht = 39%, leucócitos = 19.000/mm3 e 15% de bastões, 177 mil plaquetas, ureia = 108mg/dL, Cr = 1,6mg/dL, raio X de tórax com consolidação em lobo inferior direito. Quanto ao caso clínico apresentado e tendo em vista os conhecimentos médicos correlatos, julgue o item a seguir. O tratamento com antibiótico macrolídeo é a escolha inicial para esse caso.
CURB-65 ≥ 3 → Internação (considerar UTI se instabilidade). Tratamento = Beta-lactâmico + Macrolídeo.
Pacientes com pneumonia grave e instabilidade hemodinâmica (CURB-65 elevado) requerem terapia combinada para cobrir patógenos típicos e atípicos.
A Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) é uma das principais causas de internação em idosos. A estratificação de risco pelo escore CURB-65 (ou PSI) é fundamental para decidir o local do tratamento (ambulatorial, enfermaria ou UTI). Pacientes com CURB-65 de 3 ou mais apresentam risco elevado e devem ser hospitalizados. A escolha do antibiótico deve considerar a gravidade e o perfil de resistência local. No Brasil, a resistência do pneumococo aos macrolídeos é significativa, tornando a monoterapia com azitromicina arriscada em casos graves. Além disso, a paciente apresenta sinais de sepse (hipotensão e disfunção orgânica evidenciada pela ureia elevada), o que exige início precoce de antibióticos de amplo espectro e reposição volêmica.
O CURB-65 avalia: Confusão mental (0), Ureia > 50 mg/dL (1), Respiração ≥ 30 irpm (0, ela tem 26), Blood pressure < 90/60 mmHg (1) e Idade ≥ 65 anos (1). A paciente soma 3 pontos (Ureia, Pressão, Idade), o que indica pneumonia grave com necessidade de internação hospitalar e alta mortalidade se não tratada adequadamente.
Em casos de pneumonia moderada a grave (CURB-65 ≥ 2), as diretrizes recomendam terapia combinada (Beta-lactâmico + Macrolídeo) ou monoterapia com quinolona respiratória. O uso isolado de macrolídeos (como azitromicina) é reservado para pacientes hígidos, sem comorbidades e em regiões com baixa resistência de Streptococcus pneumoniae, o que não se aplica a esta paciente idosa, diabética e hipotensa.
Devido à gravidade (hipotensão, idade avançada, diabetes), a paciente deve ser internada. O esquema de escolha seria um Beta-lactâmico IV (como Ceftriaxone ou Ampicilina/Sulbactam) associado a um Macrolídeo (Azitromicina ou Claritromicina) ou, alternativamente, uma fluoroquinolona respiratória (Levofloxacino ou Moxifloxacino) em monoterapia. A presença de choque (PA 80/50) sugere sepse, exigindo estabilização hemodinâmica imediata.
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