UFRN/HUOL - Hospital Universitário Onofre Lopes - Natal (RN) — Prova 2023
E.Z.S., sexo masculino, 3 anos de idade, previamente saudável, é levado ao pronto-socorro por apresentar febre persistente há 3 dias além de adinamia e inapetência. A mãe relata que a criança iniciou coriza, obstrução nasal e dor de garganta há 5 dias e teve 2 episódios de vômitos nas últimas 24 h. No dia do atendimento, surgiu tosse pouco produtiva e piora da recusa alimentar. Realizou RT-PCR para SARS-COV2= negativo. Exame físico: estado geral comprometido, febril (38,5°C), frequência respiratória= 50 ipm; frequência cardíaca= 120 bpm; saturação O2 (ar ambiente) = 91%; presença de tiragem intercostal. Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular diminuído em base de pulmão direito; sopro tubário audível em terço médio do pulmão direito; ausculta cardíaca: taquicardia leve; abdome levemente distendido, sem visceromegalias. Raio X de tórax mostra imagem de consolidação com broncogramas aéreos em 2/3 inferiores do pulmão direito.O agente etiológico mais provável da pneumonia adquirida pelo paciente é
Pneumonia bacteriana típica em crianças > 2 meses → S. pneumoniae é o agente #1.
A presença de consolidação lobar com broncogramas aéreos e sinais de esforço respiratório em pré-escolares direciona fortemente para etiologia bacteriana típica, sendo o pneumococo o agente mais prevalente.
A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é uma das principais causas de morbimortalidade na infância globalmente. Em crianças previamente saudáveis e imunizadas, o diagnóstico diferencial entre etiologia viral e bacteriana é o maior desafio clínico. Enquanto os vírus (como o VSR e Influenza) predominam nos primeiros anos de vida, a apresentação de consolidação lobar com sinais de gravidade, como taquipneia e hipoxemia, eleva a suspeição para o Streptococcus pneumoniae. O manejo clínico envolve a estabilização respiratória e a antibioticoterapia empírica. Em casos ambulatoriais, a amoxicilina é a droga de escolha devido à sua excelente ação contra o pneumococo. No cenário hospitalar, como o do paciente em questão que apresenta hipoxemia (SatO2 91%) e sinais de esforço (tiragem intercostal), a terapia intravenosa com ampicilina ou penicilina cristalina é preconizada. A compreensão da fisiopatologia da consolidação alveolar é essencial para a interpretação correta dos achados de ausculta, como o sopro tubário, que reflete a transmissão do som brônquico através de um parênquima consolidado.
O Streptococcus pneumoniae, ou pneumococo, permanece como o principal agente etiológico das pneumonias bacterianas típicas em todas as faixas etárias pediátricas após o período neonatal. Embora a introdução das vacinas pneumocócicas conjugadas tenha reduzido drasticamente a incidência de doença invasiva, ele ainda lidera as estatísticas de pneumonia adquirida na comunidade (PAC). O quadro clínico costuma ser agudo, com febre alta, tosse produtiva e sinais de consolidação ao exame físico, como o sopro tubário e aumento do frêmito toraco-vocal. O diagnóstico é eminentemente clínico, mas o raio-x de tórax auxilia na confirmação ao demonstrar opacidades alveolares, frequentemente lobares ou segmentares, com a presença característica de broncogramas aéreos.
Na pneumonia bacteriana típica, o achado radiológico clássico é a consolidação alveolar. Esta se manifesta como uma opacidade homogênea que frequentemente respeita as divisões lobares ou segmentares do pulmão. Um sinal patognomônico de preenchimento alveolar é o broncograma aéreo, que ocorre quando os alvéolos estão repletos de exsudato inflamatório, mas os brônquios permanecem aerados, criando um contraste visual de linhas aéreas escuras dentro da massa consolidada clara. Diferente das pneumonias virais ou atípicas, que tendem a apresentar infiltrados intersticiais difusos ou peribronquiais, a pneumonia pneumocócica é tipicamente focal e bem delimitada, podendo estar associada a derrame pleural parapneumônico em casos mais graves ou tardios.
A decisão de internar uma criança com pneumonia baseia-se em critérios de gravidade clínica e fatores sociais. Os principais sinais de alerta incluem a presença de desconforto respiratório moderado a grave (tiragem subcostal, batimento de asa de nariz), saturação de oxigênio em ar ambiente inferior a 92%, incapacidade de manter a hidratação ou aceitar medicação via oral, e idade inferior a 2 meses. Além disso, a presença de complicações radiológicas, como derrame pleural volumoso ou pneumatocele, e o comprometimento do estado geral (toxemia) são indicações claras. Fatores sociais, como a impossibilidade de acompanhamento adequado pelos responsáveis ou dificuldade de acesso rápido ao serviço de saúde em caso de piora, também devem ser considerados na decisão hospitalar.
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