Pneumonia Adquirida na Comunidade: Avaliação de Gravidade e Tratamento

CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2023

Enunciado

Você está atendendo Cleide no serviço de emergência, ela tem 23 anos e vem trazida pela mãe, a qual relata que Cleide iniciou um quadro de dor em região de arcos costais à direita, há 3 dias, associada a febre e tosse produtiva comexpectoração mucopurulenta. Ao exame físico encontra-se desorientada no tempo e no espaço, taquidispneica (fr 35 irpm) e taquicardica, com fc 124irpm. PA 100x70mmhg. Presença de estertores crepitantes em terço inferior de pulmão direito. FTV aumentado a direita. Exames laboratoriais revelam ureia de 100. Leucócitos 23.000 com bastões 10% e PCR 125. A seguir segue a imagem da radiografia de tórax realizada nesse atendimento. Considerando história clínica, tempo de evolução, achados no exame físico e em exames complementares, qual o diagnóstico da paciente, onde o tratamento deve ser realizado e qual a proposta terapeutica inicial?

Alternativas

1. A) Pneumonia adquirida na comunidade, classifico como grave avaliando pelo escore CURB-65, decidindo então pela internação hospitalar. Inicio antibioticoterapia com Betalactamico associado a Macrolídeos ou Quinolona respiratória, mantenho monitorização inicial pelos sinais de gravidade da paciente.
2. B) Tuberculose pulmonar. Inicio esquema com COXIP empiricamente pela gravidade em paralelo a coleta de exames de escarro. Mantenho em observação por 24 horas para avaliar se evolui com estabilidade clínica com início do tratamento. Na alta direciono para UBS e solicito que seja reavaliada mensalmente com novo exame de escarro.
3. C) Derrame Pleural. Mantenho a paciente em internação hospitalar e realizo Toracocentese diagnóstica para avaliar se é um Transudato ou Exsudato direcionando de forma mais apropriada a investigação e o tratamento. Pela alta probabilidade de tratar-se de TB Pleural (por Manaus ser área endêmica), inicio COXIP enquanto aguardo resultados da análise do líquido pleural. 
4. D) Paciente com quadro sugestivo de pneumonia adquirida na comunidade. Em decorrência da avaliação guiada pelo CURB 65bpm, deve ser tratada ambulatorialmente, com prescrição Betalactamico associado a Macrolídeos ou Quinolona respiratória para uso oral, orientando retorno em 48 horas em caso de persistência de febre ou piora clínica.

Pérola Clínica

PAC grave (CURB-65 ≥3) → Internação + Betalactâmico + Macrolídeo/Quinolona respiratória.

Resumo-Chave

A paciente apresenta sinais de gravidade como desorientação (C), ureia > 50 mg/dL (U), frequência respiratória > 30 irpm (R), e hipotensão (B), totalizando um CURB-65 ≥ 3 (C=1, U=1, R=1, B=1, 65=0, total 4). Isso indica PAC grave com necessidade de internação hospitalar e antibioticoterapia de amplo espectro.

Contexto Educacional

A Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) é uma infecção aguda do parênquima pulmonar adquirida fora do ambiente hospitalar. É uma causa significativa de morbimortalidade, especialmente em idosos e pacientes com comorbidades. A avaliação da gravidade é fundamental para determinar o local de tratamento (ambulatorial, enfermaria ou UTI) e a escolha da antibioticoterapia, visando otimizar os desfechos clínicos. O escore CURB-65 é uma ferramenta amplamente utilizada para estratificação de risco na PAC. Ele avalia cinco critérios: Confusão mental, Ureia > 50 mg/dL, Frequência Respiratória > 30 irpm, Pressão Arterial (PAS < 90 mmHg ou PAD < 60 mmHg) e Idade ≥ 65 anos. Cada critério positivo soma 1 ponto. Um escore de 0-1 indica baixo risco, 2 risco intermediário e ≥3 alto risco, necessitando de internação hospitalar e, em casos de 4-5 pontos, avaliação para UTI. O tratamento da PAC grave internada requer antibioticoterapia empírica de amplo espectro, cobrindo os patógenos mais comuns como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e patógenos atípicos. A combinação de um betalactâmico (ex: ceftriaxona) com um macrolídeo (ex: azitromicina) ou a monoterapia com uma quinolona respiratória são as opções preferenciais. A monitorização rigorosa dos sinais vitais e a resposta clínica são essenciais para ajustar o tratamento e prevenir complicações.

Perguntas Frequentes

Quais são os componentes do escore CURB-65 e seus pontos de corte?

O CURB-65 avalia Confusão (1 ponto), Ureia > 50 mg/dL (1 ponto), Frequência Respiratória > 30 irpm (1 ponto), Pressão Arterial Sistólica < 90 mmHg ou Diastólica < 60 mmHg (1 ponto) e Idade ≥ 65 anos (1 ponto).

Qual a indicação de internação hospitalar para pacientes com PAC baseada no CURB-65?

Pacientes com CURB-65 de 0-1 geralmente podem ser tratados ambulatorialmente. Com 2 pontos, a internação é considerada ou tratamento ambulatorial supervisionado. Com 3 ou mais pontos, a internação hospitalar é fortemente recomendada, e com 4-5 pontos, a internação em UTI deve ser avaliada.

Qual a antibioticoterapia inicial recomendada para PAC grave internada?

Para PAC grave que requer internação em enfermaria, a terapia empírica inicial geralmente inclui um betalactâmico (como ceftriaxona ou ampicilina/sulbactam) associado a um macrolídeo (azitromicina) ou uma quinolona respiratória (levofloxacino, moxifloxacino) em monoterapia.

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