Santa Casa de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2019
Paciente masculino, 70 anos, morador de rua, etilista, vem ao PS trazido pelo Samu devido a estado confusional. Exame físico: PA = 80 x 40 mmHg; FC = 130bpm; temperatura = 38°C; glicemia capilar = 200; FR = 30 irpm; SaO₂ = 90% em ar ambiente. Geral: MAU estado geral, anictérico, acianótico, febril, dentes em mal estado de conservação, hálito etílico. Glasgow: abertura ocular: abre os olhos ao chamado; resposta motora: retira o membro à dor; resposta verbal: fala confusa / sem sentido. Ausculta cardíaca sem alterações. Ausculta pulmonar com roncos bilaterais. Abdômen flácido, sem dor à palpação, sem outras alterações. Extremidades: edema +/4+ de MMII, tempo de enchimento capilar = 4s. Não há internações recentes. Inicialmente, o paciente foi conduzido à sala de emergência, e você está de plantão. Condutas iniciais foram tomadas, e exames complementares solicitados. Hb = 13,7; Ht = 40%; leucócitos = 20.700, 5% bastões, 70% segmentados, 25% linfócitos; plaquetas = 150.000; Cr = 2,0; Ureia = 60; Na = 143; K = 5,0. Gasometria: pH = 7,25; PaO₂ = 55; PaCO₂ = 30; bic = 15; SaO₂ = 90%; bilirrubinas totais = 1,0; amilase = 70; lipase = 30; gama-GT = 300; fosfatase alcalina = 100; PCR = 150; pró-calcitonina = 0,7. Raio-x tórax na sala de emergência. Assinale a alternativa que correlaciona melhor os escores abaixo com a apresentação clínica do paciente: Glasgow, curb-65, local de tratamento.
CURB-65 ≥ 3 indica PAC grave com necessidade de internação hospitalar ou UTI.
A estratificação de risco na pneumonia (PAC) utiliza o CURB-65 para decidir o local de tratamento, enquanto o Glasgow avalia o nível de consciência e necessidade de proteção de via aérea.
A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) em pacientes com comorbidades sociais, como etilismo e situação de rua, apresenta desafios diagnósticos e terapêuticos únicos. A desidratação, má higiene oral (risco de anaeróbios) e a imunossupressão relativa aumentam a gravidade do quadro. O uso de escores validados como o CURB-65 permite uma padronização do atendimento, garantindo que pacientes de alto risco recebam cuidados em ambiente hospitalar monitorado. Neste cenário, a Escala de Glasgow auxilia na detecção precoce de encefalopatia séptica. A integração desses dados clínicos com exames laboratoriais (leucocitose, acidose metabólica e disfunção renal) configura um quadro de sepse com foco pulmonar. O tratamento deve focar na estabilização precoce (Early Goal-Directed Therapy) e na escolha assertiva do local de internação para otimizar o prognóstico do paciente idoso e vulnerável.
O escore CURB-65 é uma ferramenta de prognóstico para Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC). Cada critério soma 1 ponto: C (Confusão mental), U (Ureia > 43 mg/dL ou 19 mg/dL dependendo da diretriz), R (Frequência respiratória ≥ 30 irpm), B (Pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou diastólica ≤ 60 mmHg) e 65 (Idade ≥ 65 anos). Pacientes com 0-1 ponto podem ser tratados ambulatorialmente; 2 pontos sugerem internação hospitalar; ≥ 3 pontos indicam pneumonia grave, frequentemente exigindo cuidados em UTI. No caso clínico, o paciente apresenta todos os critérios (Confusão, Ureia elevada, Taquipneia, Hipotensão e Idade), totalizando 5 pontos, o que indica altíssimo risco de mortalidade e necessidade de suporte intensivo.
A Escala de Coma de Glasgow avalia três parâmetros: abertura ocular, resposta verbal e resposta motora. No caso descrito: o paciente abre os olhos ao chamado (Abertura Ocular = 3); apresenta fala confusa ou sem sentido (Resposta Verbal = 4); e retira o membro à dor (Resposta Motora = 4). Somando os pontos (3 + 4 + 4), obtemos um Glasgow de 11. É fundamental monitorar esse índice, pois valores ≤ 8 geralmente indicam a necessidade de intubação orotraqueal para proteção de via aérea, especialmente em pacientes com rebaixamento do nível de consciência por sepse ou intoxicação exógena associada.
Pacientes com CURB-65 de 3 a 5 são classificados como portadores de pneumonia grave. A conduta imediata envolve estabilização hemodinâmica com expansão volêmica cautelosa, oxigenoterapia para manter saturação adequada e início precoce de antibioticoterapia de amplo espectro (geralmente associação de beta-lactâmico com macrolídeo ou quinolona respiratória isolada). Devido ao alto risco de choque séptico e falência orgânica, a internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é fortemente recomendada para monitorização contínua e suporte ventilatório se necessário. O manejo deve ser agressivo, visando reduzir a alta taxa de letalidade associada a esses escores elevados.
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