IOVALE - Instituto de Olhos do Vale (SP) — Prova 2021
Homem de 28 anos, vítima de acidente automobilístico há 1 hora. Refere apenas muita dor torácica durante a respiração. Encontra-se estável hemodinamicamente. EF do tórax: enfisema de tecido celular subcutâneo principalmente em região anterior e lateral esquerda do tórax, expansibilidade simétrica bilateralmente, murmúrio vesicular presente bilateralmente, sem alteração à percussão. TC de tórax apresentada a seguir.Os diagnósticos e a conduta mais adequada são
Trauma torácico com enfisema subcutâneo e estabilidade hemodinâmica, sem sinais de pneumotórax ou pneumoperitônio → suspeitar de pneumomediastino. Conduta: observação e suporte.
O pneumomediastino e o enfisema subcutâneo são achados comuns após trauma torácico, muitas vezes resultantes de ruptura alveolar com extravasamento de ar para o interstício pulmonar, mediastino e tecido subcutâneo. Em pacientes hemodinamicamente estáveis, sem sinais de pneumotórax hipertensivo, pneumoperitônio ou ruptura de grandes vias aéreas/esôfago, a conduta é conservadora, com observação clínica, analgesia e oxigenioterapia, pois a condição geralmente se resolve espontaneamente. A TC de tórax é fundamental para confirmar o diagnóstico e excluir lesões mais graves.
O pneumomediastino e o enfisema subcutâneo são achados frequentes em pacientes vítimas de trauma torácico. O pneumomediastino ocorre quando há extravasamento de ar de estruturas como brônquios, alvéolos ou esôfago para o espaço mediastinal. O enfisema subcutâneo, por sua vez, é a presença de ar no tecido celular subcutâneo, muitas vezes decorrente da extensão do pneumomediastino ou de lesões diretas na parede torácica. A importância clínica desses achados reside na necessidade de diferenciar entre condições benignas e autolimitadas e lesões graves que exigem intervenção imediata. Em pacientes hemodinamicamente estáveis, sem sinais de comprometimento respiratório grave ou lesões de órgãos vitais (como ruptura traqueobrônquica ou esofágica), a conduta é geralmente conservadora. A tomografia computadorizada de tórax é o exame de imagem de escolha para confirmar o diagnóstico, avaliar a extensão do ar e, crucialmente, descartar lesões associadas mais graves. O tratamento consiste em medidas de suporte, como analgesia adequada para a dor torácica e oxigenioterapia, se houver hipoxemia. A observação é fundamental para monitorar a evolução e identificar qualquer sinal de piora que possa indicar a necessidade de intervenção.
Pneumomediastino é a presença de ar no mediastino, geralmente devido a extravasamento de ar de vias aéreas ou esôfago. Enfisema subcutâneo é a presença de ar no tecido subcutâneo, que pode se estender do mediastino ou ser de origem local. Ambos são comuns após trauma torácico e indicam extravasamento de ar.
Em pacientes estáveis, a conduta é conservadora, com observação clínica rigorosa, analgesia para a dor torácica e oxigenioterapia suplementar, se necessário. A maioria dos casos se resolve espontaneamente à medida que o ar é reabsorvido. É crucial excluir lesões mais graves, como ruptura de brônquio ou esôfago, com exames de imagem.
Sinais de alerta incluem instabilidade hemodinâmica, piora do desconforto respiratório, sinais de pneumotórax hipertensivo, evidência de ruptura traqueobrônquica (como tosse persistente, hemoptise) ou esofágica (como dor intensa, febre, disfagia). Nesses casos, uma investigação mais aprofundada e intervenção cirúrgica podem ser necessárias.
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