UNCISAL - Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas — Prova 2015
Paciente de 40 anos, sexo masculino, vítima de acidente automobilístico com duas fraturas costais bilaterais. Apresenta dispneia intensa, PA: 90/ 50 mmHg e volumoso enfisema subcutâneo nas regiões torácica, cervical, abdominal, bolsa escrotal e na face. RX de tórax mostra pneumomediastino com pulmões expandidos (ausência de pneumotórax). Qual a conduta?
Enfisema subcutâneo extenso + pneumomediastino traumático + instabilidade hemodinâmica → suspeitar lesão traqueobrônquica → drenagem mediastinal.
Enfisema subcutâneo volumoso e pneumomediastino após trauma torácico, especialmente com fraturas costais e instabilidade hemodinâmica, sugere uma lesão grave das vias aéreas (traqueia ou brônquios). A drenagem do mediastino é crucial para aliviar a pressão e permitir a identificação e reparo da lesão.
O pneumomediastino traumático, especialmente quando associado a um enfisema subcutâneo volumoso e progressivo, é um achado preocupante após trauma torácico. Embora o pneumomediastino isolado possa ser benigno e autolimitado, sua associação com fraturas costais bilaterais, dispneia intensa e hipotensão sugere uma lesão grave das vias aéreas, como uma ruptura traqueobrônquica. O ar extravasado da árvore traqueobrônquica se acumula no mediastino e pode dissecar para o tecido subcutâneo, causando o enfisema. A instabilidade hemodinâmica e a dispneia intensa neste cenário indicam um comprometimento significativo da função cardiopulmonar. O pneumomediastino sob tensão pode comprimir as estruturas mediastinais, incluindo os grandes vasos, dificultando o retorno venoso e levando à hipotensão. O enfisema subcutâneo extenso, por sua vez, pode causar desconforto e, em casos extremos, comprometer a ventilação. A ausência de pneumotórax no RX de tórax, mas com pneumomediastino e enfisema, reforça a suspeita de lesão central das vias aéreas. A conduta inicial para um paciente com pneumomediastino traumático grave e instabilidade hemodinâmica é a estabilização e o controle da fonte de vazamento de ar. A toracotomia com drenagem fechada do mediastino é indicada para descompressão, alívio da pressão sobre as estruturas mediastinais e controle do enfisema. Após a estabilização, a investigação da lesão subjacente, geralmente por broncoscopia, é fundamental para o reparo definitivo da ruptura traqueobrônquica, que é uma emergência cirúrgica.
Sinais de alerta incluem dispneia intensa, enfisema subcutâneo extenso e progressivo (cervical, torácico, facial), pneumomediastino, pneumotórax que não se resolve com drenagem ou que recorre rapidamente, e instabilidade hemodinâmica.
A drenagem fechada do mediastino é indicada para aliviar a pressão exercida pelo ar no mediastino, que pode comprometer o retorno venoso e a função cardíaca, e para controlar o enfisema subcutâneo progressivo, permitindo a estabilização do paciente e a investigação da causa subjacente, como uma lesão traqueobrônquica.
No pneumomediastino, o ar é visualizado ao redor das estruturas mediastinais (coração, grandes vasos, traqueia), delineando-as. No pneumotórax, o ar está na cavidade pleural, entre o pulmão e a parede torácica, resultando em colapso pulmonar e ausência de trama vascular na periferia.
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