INTO - Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia Jamil Haddad (RJ) — Prova 2022
Um paciente no 8+ dia de infecção pelo SARS-COV-2 encontra-se em uso de cateter nasal de alto fluxo (CNAF) a 40 litros e saturação de 02 a 97%. Algumas horas depois, o paciente se queixa de intensa dor torácica, apresentando saturação de 65%, apesar do uso de CNAF, além de intenso esforço respiratório, turgência jugular e hipotensão. Em meio ao caos do quadro, a R1 de plantão percebe durante a ausculta cardíaca que o paciente apresentava crepitações em precórdio, sincrônicas aos batimentos cardíacos. A complicação apresentada e o sinal semiológico, respectivamente, são:
Dor torácica + dessaturação + turgência jugular + crepitações precordiais sincrônicas (sinal de Hamman) em paciente com suporte ventilatório → Pneumomediastino.
O pneumomediastino é uma complicação rara, mas grave, que pode ocorrer em pacientes com COVID-19, especialmente sob suporte ventilatório como o CNAF, devido ao barotrauma. O sinal de Hamman, crepitações sincrônicas aos batimentos cardíacos, é patognomônico e crucial para o diagnóstico.
O pneumomediastino é a presença de ar no mediastino, uma complicação que pode surgir espontaneamente ou secundariamente a trauma, procedimentos médicos ou, como no caso, barotrauma pulmonar. Em pacientes com COVID-19, a doença pulmonar subjacente e o uso de suporte ventilatório (como o CNAF) aumentam o risco de barotrauma, que pode levar ao extravasamento de ar dos alvéolos para o interstício pulmonar e, subsequentemente, para o mediastino. O quadro clínico descrito – dor torácica intensa, dessaturação súbita, esforço respiratório, turgência jugular e hipotensão – sugere uma complicação grave, como um pneumomediastino tenso ou associado a pneumotórax. O sinal de Hamman, caracterizado por crepitações em precórdio sincrônicas aos batimentos cardíacos, é patognomônico de pneumomediastino e ocorre devido ao movimento do ar no mediastino com a sístole cardíaca. O diagnóstico é confirmado por radiografia de tórax ou tomografia computadorizada, que mostrará ar no mediastino. O tratamento geralmente é conservador, com repouso, analgesia e oxigenoterapia, pois o ar é reabsorvido espontaneamente. No entanto, em casos de pneumomediastino tenso ou associado a pneumotórax, pode ser necessária drenagem. O reconhecimento precoce é vital para evitar complicações como o tamponamento cardíaco (raro) ou o comprometimento respiratório progressivo.
O sinal de Hamman são crepitações ou estalidos auscultados no precórdio, sincrônicos aos batimentos cardíacos, causados pela presença de ar no mediastino. É um sinal patognomônico de pneumomediastino, indicando extravasamento de ar para essa região.
O CNAF, ao fornecer alto fluxo de oxigênio e gerar pressão positiva nas vias aéreas, pode aumentar o risco de barotrauma pulmonar em pacientes com pulmões fragilizados, como na COVID-19, levando ao extravasamento de ar para o mediastino.
As manifestações incluem dor torácica súbita e intensa (geralmente retroesternal), dispneia, tosse, disfonia, enfisema subcutâneo no pescoço e tórax, e o sinal de Hamman. A gravidade pode variar de assintomático a quadros de choque.
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