HPEV - Hospital Professor Edmundo Vasconcelos (SP) — Prova 2020
Homem, 38 anos de idade, com dispneia progressiva há alguns meses. Há 2 semanas apresentando fadiga, mal-estar, desconforto torácico, febre e tosse seca. Informa que era previamente hígido. Nega exposição profissional de risco. Exame físico à admissão: MEG, emagrecido, taquipneico, febril, anictérico, com cianose de extremidades. Pressão arterial = 100 X 70 mmHg, frequência cardíaca = 110 batimentos/minuto, frequência respiratória = 32 movimentos/minuto, saturação de O2 = 85% em ar ambiente, temperatura axilar = 37,8°C. Pontuação na escala de coma de Glasgow = 15 pontos. Ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações. Abdome escavado, ruídos hidroaéreos audíveis, fígado palpável a 3 cm de rebordo costal direito, espaço de Traube submaciço, indolor à palpação. Extremidades sem edemas. Cavidade oral e tomografia de tórax com imagens reproduzidas a seguir. Entre as opções fornecidas, indique três exames laboratoriais relevantes para a definição de conduta neste caso:
Dispneia progressiva + LDH ↑ + hipoxemia em HIV+ → Pneumocistose (PJP).
O diagnóstico de pneumocistose é sugerido pela clínica de pneumonia subaguda, elevação de LDH e hipoxemia acentuada, sendo a contagem de CD4 essencial para avaliar o risco.
A Pneumocistose, causada pelo fungo Pneumocystis jirovecii, permanece como uma das principais causas de insuficiência respiratória em pacientes com AIDS. O quadro clínico é tipicamente subagudo, com dispneia de esforço que progride para repouso, tosse seca e febre. Laboratorialmente, a elevação da LDH reflete a extensão do comprometimento alveolar. A gasometria arterial não apenas quantifica a hipoxemia, mas é o divisor de águas para o uso de corticoides, que reduzem a mortalidade em casos moderados a graves. O tratamento de escolha é o sulfametoxazol-trimetoprima em doses elevadas. A investigação diagnóstica deve ser rápida, muitas vezes iniciando-se o tratamento empiricamente devido à gravidade e à dificuldade de isolamento do agente em amostras respiratórias sem procedimentos invasivos como o lavado broncoalveolar.
A Desidrogenase Lática (LDH) é um marcador de dano alveolar e inflamação pulmonar. Na pneumocistose, níveis elevados (> 500 U/L) possuem alta sensibilidade, embora baixa especificidade. Um valor de LDH normal em um paciente com sintomas respiratórios torna o diagnóstico de pneumocistose muito improvável, servindo como um excelente valor preditivo negativo.
A gasometria arterial é fundamental para avaliar a gravidade da insuficiência respiratória e determinar a indicação de corticoterapia adjuvante. Segundo os guidelines, pacientes com PaO2 < 70 mmHg ou gradiente alvéolo-arterial de oxigênio ≥ 35 mmHg em ar ambiente devem receber prednisona para reduzir a inflamação pulmonar causada pela lise dos fungos após o início do tratamento com sulfametoxazol-trimetoprima.
A contagem de linfócitos T CD4+ define o grau de imunossupressão do paciente. A pneumocistose ocorre tipicamente em indivíduos com contagem de CD4 inferior a 200 células/mm³. Conhecer esse valor ajuda a estratificar o risco para outras infecções oportunistas e orienta o momento ideal para o início ou reinício da Terapia Antirretroviral (TARV).
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